1、中華肝臟病雜志年月第卷第期，標(biāo)準(zhǔn)與討論肝衰竭診療指南解讀王宇明【關(guān)鍵詞】肝功能衰竭；診斷；治療；指南到，在重癥肝病研究的著眼點(diǎn)上，歐美國(guó)家較重視肝衰竭這一病理生理過(guò)程，而我國(guó)與日本等亞洲國(guó)家則較重視重型肝炎（日本稱劇癥肝炎）的這一臨床診斷【，”】?？紤]到肝衰竭詛】饑一，扎【】伽；實(shí)為復(fù)雜的臨床癥候群，故指南的定義突出顯示了它的多樣性?！拘惰础跨啵谟U州“地，饑角“，姆有關(guān)肝衰竭病因組成的差異，是多年來(lái)注意到的現(xiàn)象，也曾被認(rèn)為是我國(guó)難以與國(guó)際接軌甚至是不可能接軌的主要原因。指南較為詳細(xì)地列舉了肝衰竭的各種原因，也指出了國(guó)內(nèi)外的病因?qū)W差異。然而，同時(shí)還應(yīng)看到，隨著全球上獅？，、，口折聰年月出臺(tái)的肝

2、衰竭診療指南（以下簡(jiǎn)稱指南）是我國(guó)第一部有關(guān)肝衰竭的指南。國(guó)際上迄今為止僅見(jiàn)美國(guó)肝病聯(lián)合會(huì)（）于年月出臺(tái)的有關(guān)急性肝衰竭處理的意見(jiàn)書(shū)，且范圍局限。因此，可以說(shuō)我國(guó)化的進(jìn)程，眾多差異正在縮小。例如，我國(guó)對(duì)乙酰氨基酚等西藥中毒所致肝衰竭逐漸增多，而國(guó)外中藥所致肝衰竭亦見(jiàn)增加；反之在病毒性方面，國(guó)內(nèi)與或混合感染所致肝衰竭正在增加，而國(guó)外由于亞裔的大批移民，所致肝衰竭亦在增多。正如等【在有關(guān)處理的指南中所指出的，的病因是最好的預(yù)后指征之一。既然肝衰竭包括了以肝壞死為主和失代償為主的兩大類癥候群，同時(shí)的病因亦各不相同，這說(shuō)明肝衰竭本身就是異質(zhì)性的群體，就沒(méi)有必要強(qiáng)調(diào)病因與接軌的關(guān)系的指南最為全面和廣泛地

3、反映了肝衰竭的臨床診療現(xiàn)狀。該指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)的肝衰竭與人工肝學(xué)組組織撰寫(xiě)，先后經(jīng)兩個(gè)學(xué)會(huì)多次廣泛征求意見(jiàn)，歷時(shí)年余，終于出臺(tái)?，F(xiàn)將有關(guān)熱點(diǎn)內(nèi)容解讀如下。一、關(guān)于瑤指南的總體構(gòu)思了。同時(shí)，這種病因在預(yù)后上的差異更反映了針對(duì)病因的特異性治療之重要性。三、關(guān)于肝衰竭的分類和診斷多年來(lái)，有關(guān)肝衰竭的分類和診斷一直是國(guó)內(nèi)外討論的核心內(nèi)容。爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)主要有：對(duì)肝衰竭命名和分型方法不一致：在命名方面有多種名稱，如急性肝衰竭（、）、暴發(fā)性肝衰竭（、），在分型上有急性肝衰竭（暴發(fā)型肝衰竭）、亞急性肝衰竭（亞暴發(fā)性肝衰竭），在分期上有超急性（）、急性（如、及周等）、亞急性（如、

4、及周等）、緩發(fā)性肝衰竭（近年，國(guó)際上對(duì)肝衰竭的研究日益重視。最顯著的標(biāo)志，是美國(guó)于年成立了肝衰竭研究小組（），并作了大量工作；國(guó)際上有關(guān)急性肝衰竭過(guò)程的相繼出臺(tái)】；在各種肝病會(huì)議上及相關(guān)雜志中肝衰竭始終是重要內(nèi)容。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近年我國(guó)的肝衰竭發(fā)病率和發(fā)病數(shù)有增無(wú)減，反映出病毒性肝炎（主要是乙型肝炎）所致重癥化居高不下，而中毒、感染及外傷所致肝衰竭明顯增多。為此，根據(jù)我國(guó)臨床的實(shí)際需要，制訂有關(guān)肝衰竭的診療指南，是必要的。指南的制訂中，突出了以下特色：（）在我國(guó)首次從肝衰竭而不是重型肝炎角度制訂指南，從而拓寬了視野，突出了使用性；（）始終遵循了循證醫(yī)學(xué)的原則，即只要可能推薦意見(jiàn)均有文獻(xiàn)依據(jù)，并

5、將證據(jù)分為個(gè)級(jí)別，個(gè)等，）及慢加急性肝衰竭（，）等【¨】。級(jí)；（）反映了國(guó)內(nèi)外肝衰竭研究的最新進(jìn)展，針對(duì)本領(lǐng)域爭(zhēng)議較多的特點(diǎn)，盡量求大同，存小異，力求反映當(dāng)前專業(yè)學(xué)術(shù)界的最新共識(shí)；（）由于篇幅限制，扼要反映了有關(guān)肝對(duì)臨床診斷命名不統(tǒng)一：我國(guó)和日本較為重視臨床診斷，如日本根據(jù)有或無(wú)肝性腦病分別稱為劇癥肝炎（）和重癥肝炎。我國(guó)則統(tǒng)稱重型肝炎。歐美國(guó)家只有暴發(fā)性肝炎一種臨床診斷，常常特指病毒所致以炎癥反應(yīng)為主要特征的急性肝衰竭。雖然暴發(fā)性肝炎屬急性肝衰竭范疇，但急性肝衰竭并不都是暴發(fā)性肝炎。鑒于肝衰竭的定義和誘因、肝衰竭的分類和診斷、肝衰竭的治療等個(gè)相對(duì)獨(dú)立而又相互關(guān)聯(lián)的部分。二、關(guān)于肝衰

6、竭的定義和誘因一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象是，國(guó)外多稱肝衰竭（衰竭包括急性和慢性肝衰竭，其相應(yīng)臨床診斷如何命名，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。）?！?，而國(guó)人多稱肝功能衰竭【，】。究其原因，可能與國(guó)外較看重整個(gè)肝臟，而國(guó)內(nèi)較看重肝臟功能。由此聯(lián)想對(duì)是否將肝性腦病列為肝衰竭必備條件，意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。從肝衰竭的完整過(guò)程及早期防治看，將非肝性腦病納入是必要的；但從救治療效及預(yù)后看又須將其分開(kāi)，因?yàn)槎呤怯酗@著差異的。作者單位：重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)全軍感染病研究所王宇明，：中華肝臟病雜志年月第卷第期，對(duì)過(guò)去肝病史的認(rèn)識(shí)不一。如果嚴(yán)格定義急性和亞急性肝衰竭的“過(guò)去無(wú)肝病史”，那么有慢性肝病史者（我國(guó)乙型肝炎的九成以上為母嬰傳播所致，均

7、可列人此類）如何命名？如對(duì)于急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于我國(guó)的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎），我國(guó)學(xué)者嚴(yán)格定義為過(guò)去無(wú)肝病史（包括攜帶史），而歐美等國(guó)則更看重本次發(fā)作，而將過(guò)去的隱性感染，甚至一過(guò)性顯性發(fā)作忽略不四、關(guān)于肝衰竭的治療通過(guò)廣泛復(fù)習(xí)和總結(jié)國(guó)內(nèi)外有關(guān)肝衰竭的治療研究經(jīng)驗(yàn)，指南本著循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)肝衰竭治療進(jìn)行了較全面的簡(jiǎn)介，力求反映較為成熟、有效及新穎的治療現(xiàn)狀，有關(guān)內(nèi)容的主要特點(diǎn)，一是突出反映了“治病必求其本”的病因?qū)W治療內(nèi)容，二是突出反映若干治療新進(jìn)展。（一）病因或特異性治療計(jì)。國(guó)外將慢性攜帶者發(fā)生肝炎突發(fā)（印）、慢性乙型肝炎發(fā)生再活化（）、丁型肝炎病毒（）重疊感染及從

8、到抗一的血清學(xué)轉(zhuǎn)換等所致肝衰竭均列入急性肝衰竭范疇【，¨】，這與我國(guó)的分類方法抗病毒治療：鑒于大部分重型乙型肝炎患者有不同程度的病毒復(fù)制，宜進(jìn)行抗病毒治療【。一般主張根據(jù)定量結(jié)果進(jìn)行，選擇藥物有核苷類似物如拉米夫定等。值得注意的是，由于過(guò)強(qiáng)免疫反應(yīng)所致肝細(xì)胞壞死的頗不一致。究其原因，系國(guó)外對(duì)乙型肝炎的隱性肝病過(guò)程常常忽略不計(jì)，只要攜帶者過(guò)去無(wú)明顯肝病發(fā)作史，本同時(shí)，常伴明顯的病毒清除；或因肝纖維化、肝硬化時(shí)殘存肝細(xì)胞減少致使病毒載量偏低，但仍需進(jìn)行抗病毒治療。我們體會(huì)，對(duì)陽(yáng)性者拷貝、陰性者拷貝者，個(gè)別甚至更低，亦可酌情行抗病毒治療。我所對(duì)例重型肝炎進(jìn)行每日口服拉米夫定治療，結(jié)果例（）

9、治愈或好轉(zhuǎn)，例（）無(wú)效或死亡，與不用抗病毒的對(duì)照組（例）比較，差異有次發(fā)病為急性起病，即可列入急性肝衰竭范疇。分析我國(guó)與國(guó)外分類的差異，在我國(guó)更強(qiáng)調(diào)乙型肝炎慢性化和重癥化的連續(xù)發(fā)展過(guò)程，而國(guó)外更看重本次急性發(fā)作的影響。盡管存在以上分歧，但國(guó)際上學(xué)術(shù)界已趨于統(tǒng)一。主要表現(xiàn)在對(duì)以上分歧點(diǎn)逐漸趨于一致：（）在命名和分型方面，命名已趨于簡(jiǎn)化為急性肝衰竭（包括急性和亞急性）和慢性肝衰竭（包括慢加急性和慢性失代償性）兩大類；分型更趨統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。拉米夫定治療重型肝炎抗病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)??；早期應(yīng)用可阻止肝壞死；長(zhǎng)期應(yīng)用可減少發(fā)作且耐藥不多見(jiàn)；用藥過(guò)程中如果出現(xiàn)耐藥，重癥化也少見(jiàn)。但是停于簡(jiǎn)化，指南明確指出

10、，過(guò)去用于區(qū)分病程長(zhǎng)短的名詞（如超急性、急性及亞急性）已主張不用；（）在臨床診斷方面，由于肝衰竭病因眾多，極難取得統(tǒng)一，只能采用臨床診斷（如急性重型乙型肝炎）與病理生理診斷（如急性肝衰竭）相結(jié)合的辦法，這在本指南中已得到反映；（）有關(guān)肝性腦病是否作為肝衰竭必備條件，目前傾向于酣隋處理，即急性肝衰竭仍應(yīng)作為必備條件（但早期病例可無(wú)肝性腦?。?，而慢性肝衰竭則以肝失代償為主要表現(xiàn)，不一定有肝生腦病】關(guān)于肝衰竭的病理改變，目前較為公認(rèn)的有肝壞死（包藥需謹(jǐn)慎，需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師指導(dǎo)。【由于可通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)激活宿主抗病毒免疫，在重型肝炎患者不能使用。因此拉米夫定及阿德福韋成為目前重型乙型病毒性肝炎患者抗病

11、毒治療的首選藥物，隨著恩替卡韋及替比夫定等新型核營(yíng)類似物的上市，重型乙型肝炎患者的抗病毒治療可擁有更多選擇餑】。特別是恩替卡韋和替比夫定具有強(qiáng)效快速抑制的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)迅速抑括大塊和亞大塊壞死）及肝硬化，在臨床表現(xiàn)方面，前者主要表現(xiàn)急起全身癥狀如黃疸、肝性腦病以非氮質(zhì)性為主，而腹水、感染、低蛋白血癥及門靜脈高壓癥狀出現(xiàn)較遲，后者制因宿主過(guò)強(qiáng)免疫反應(yīng)所致肝細(xì)胞壞死。免疫調(diào)節(jié)治療：過(guò)去大多數(shù)以超敏反應(yīng)及特異性體質(zhì)所致過(guò)強(qiáng)免疫反應(yīng)解釋重型肝炎發(fā)病機(jī)制。目前多數(shù)學(xué)者支持兩次損傷學(xué)說(shuō)，一是由病毒直接或間接（免疫反應(yīng)）所致原發(fā)性損傷，二是以內(nèi)毒素一細(xì)胞因子軸一肝損傷學(xué)說(shuō)為核心的繼發(fā)性損傷。則主要表現(xiàn)為肝功能

12、失代償，如明顯門靜脈高壓如腹水、低蛋白血癥、上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、發(fā)作性肝性腦病等。等將兩類肝衰竭的差異作過(guò)比較（表），意見(jiàn)是一致的。表急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鑒別免疫抑制療法包括早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，各家療效不一，世紀(jì)年代國(guó)內(nèi)有趨于否定的趨勢(shì)。然而，新近我們對(duì)年以后國(guó)內(nèi)外有關(guān)激素治療肝衰竭重型肝炎的文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃（）分析，療效可能涉及兩大要素：一是對(duì)適應(yīng)證選擇、劑量及療程的掌握，二是對(duì)激素不良反應(yīng)及并發(fā)癥的防治。在適應(yīng)證選擇方面的經(jīng)驗(yàn)是：選擇發(fā)病然而，以上只是兩類肝衰竭的典型改變，實(shí)際情況可能較為復(fù)雜。例如，等曾指出，雖然的典型改變是肝壞死，但實(shí)際上有時(shí)表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能的全面癱瘓

13、時(shí)間早，瘸隋進(jìn)展迅速，包括出現(xiàn)肝勝腦病級(jí)，估計(jì)一般對(duì)癥支持療法難以控制其發(fā)展，而尚未見(jiàn)腹水、感染及（）或頓挫（）而非壞死，這可以解釋為何有時(shí)臨床上所見(jiàn)為肝細(xì)胞高度腫脹（我國(guó)學(xué)者稱之為水腫型）。反之，在慢性肝病甚至是肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭大出血等并發(fā)癥者。應(yīng)用激素的優(yōu)點(diǎn)有：（）有效阻止因過(guò)強(qiáng)免疫反應(yīng)所致肝細(xì)胞壞死；（）增強(qiáng)食欲，改善乏力癥狀，維持營(yíng)養(yǎng)和休息；（）利膽退黃，減輕思想壓力；（）花費(fèi)極低，有時(shí)是貧困患者的惟一出路。針對(duì)激素不良反應(yīng)可采有時(shí)亦不完全是失代償，如我國(guó)常見(jiàn)的為長(zhǎng)期反復(fù)炎癥發(fā)作的過(guò)程，此類患者的一般發(fā)作足以引起急性失代償過(guò)程，這就解釋了為何要設(shè)立慢加急性肝衰竭的分類，其目的取

14、如下對(duì)策：（）促進(jìn)病毒復(fù)制核苷類可對(duì)抗此作用；（）誘發(fā)出血僅局限于胃、十二指腸應(yīng)激出血，可用質(zhì)子泵抑制劑；（）誘發(fā)感染腸道清潔（氟喹諾酮類及雙糖制劑）可抑制自發(fā)性腹膜炎，口腔清潔（碳酸氫鈉）可實(shí)際上系用于區(qū)別終末期肝病的單純失代償過(guò)程。中華肝臟病雜志年月第卷第期降低真菌感染。，賦，提示前者不宜補(bǔ)充制劑，后者則可補(bǔ)充制劑。（三）肝性腦病和腦水腫的治療免疫增強(qiáng)劑包括胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑、一、淋巴因子激活殺傷細(xì)胞（細(xì)胞）、抗體激活的殺傷細(xì)胞（細(xì)胞）及經(jīng)抗原激活的樹(shù)突狀細(xì)胞等。近年較為重視的有胸腺肽【一，有報(bào)道該制劑能降低肝特異性蛋白（）、腫瘤壞死因子（）、一、一、細(xì)胞水平，而提高

15、一、細(xì)胞水平，因此其可對(duì)機(jī)體免疫進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，在增強(qiáng)抗病毒免疫的同時(shí)降低多種炎癥介質(zhì)水平。肝性腦病的治療措施包括去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；限制飲食中的蛋白攝人；應(yīng)用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收；視患者的血電解質(zhì)和酸堿情況酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸一門冬氨酸等降氨藥物，酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸精氨酸混合制劑等糾正氨基酸失衡；人工肝支持治療等。一乙酰半胱胺酸（）：在歐美對(duì)乙酰氨基酚肝中毒是導(dǎo)致的主要原因，是乙酰氨基酚的拮抗劑，可用于對(duì)乙酰氨基酚中毒的藥物性肝炎。但我國(guó)因?qū)σ阴０被铀律胁欢嘁?jiàn)，救治經(jīng)驗(yàn)亦不多。新近等】研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)小

16、鼠肝細(xì)胞的保護(hù)作用可體現(xiàn)在：（）增加谷胱甘肽（）合成；（）腦水腫的防治措施有：有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；人工肝支持治療等。益生物制劑包括益生元（）和益生物（），其在肝性腦病中的應(yīng)用也受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。等【認(rèn)為這些有益生物制劑能夠促進(jìn)有益菌的增線性增強(qiáng)次牛磺酸（）生成；（）通過(guò)補(bǔ)充貯存量，刺激丙酮酸脫氧酶（）的碳流量，改善線粒體三羧酸循環(huán)。等研究發(fā)現(xiàn)，靜注可降低大鼠部分肝切除后細(xì)菌移位及其肝損傷，其機(jī)制可能與其抗炎及阻止細(xì)菌長(zhǎng)或有促進(jìn)有益菌分泌有益活性成分，從而降低腸道氮質(zhì)負(fù)荷，因此，可以用于

17、肝性腦病的治療，并認(rèn)為其長(zhǎng)期效益和性價(jià)比可與乳果糖和非吸收性雙糖相媲美。隨后，等通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)比較了抗生素、益生元和益生物三種制劑移位有關(guān)。近年報(bào)道，非對(duì)乙酰氨基酸所致（包括我國(guó)所致重型肝炎）時(shí)也可能有作用，目前正在擴(kuò)大驗(yàn)證中。在治療中的作用，他們研究后認(rèn)為：抗生素只能消除敏感菌，但耐藥的產(chǎn)氨細(xì)菌卻能優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，因此抗生素并不是治療中首選治療手段；腸道內(nèi)的益生元是一種類似于乳果糖樣的碳水化合物，不能被小腸吸收或消化，但能被結(jié)腸中的細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生乳酸等酸生物質(zhì)，從而能夠降低腸道氮質(zhì)負(fù)荷；益生物是一種活的非致病性微生物，能夠通過(guò)發(fā)酵腸水飛薊賓（水飛薊素）：既往報(bào)道未行肝移植的菌（蕈）中毒患者存活率超低，

18、但最近有經(jīng)過(guò)支持治療和合適的藥物治療而完全康復(fù)的病例報(bào)道。盡管缺乏臨床對(duì)照研究的證據(jù)支持，青霉素和水飛薊賓（水飛薊素或牛奶薊）仍是被醫(yī)療工作者所接受的菌（蕈）中毒的解毒劑，一些報(bào)道認(rèn)為青霉素對(duì)菌（蕈）中毒無(wú)作用，但另有報(bào)道認(rèn)為對(duì)確遭特別是小腸中的非吸收性糖，從而減少其他細(xì)菌的底物，同時(shí)益生物產(chǎn)生的過(guò)剩發(fā)酵產(chǎn)物可影響有害菌群的生長(zhǎng)，不僅有利于減少產(chǎn)氨細(xì)菌的生長(zhǎng)，而且還能同時(shí)吸收有害細(xì)菌診或懷疑菌（蕈）中毒的患者按每日萬(wàn)萬(wàn)單位體重的劑量給予青霉素可取得良好效果。盡管在美國(guó)常用產(chǎn)生的毒素，從而對(duì)患者的健康有利，改善肝性腦病。不過(guò)益生物制劑在肝性腦病治療中的應(yīng)用還沒(méi)有被美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)所認(rèn)可，還有待進(jìn)一

19、步的實(shí)驗(yàn)研究和臨床驗(yàn)證證實(shí)。（四）人工肝支持近年，美國(guó)等報(bào)道，在一起期多中心臨青霉素，但多數(shù)報(bào)道認(rèn)為水飛薊素比青霉素作用更好】（二）營(yíng)養(yǎng)支持療法由于支鏈氨基酸芳香族氨基酸的比例失調(diào)，可以改變兩種氨基酸進(jìn)入血腦屏障的比例，其結(jié)果是肝性腦病者進(jìn)入中樞的芳香族氨基酸顯著增多，而假性神經(jīng)遞質(zhì)多為芳香族氨基酸，故通過(guò)調(diào)節(jié)支鏈氨基酸的比例，減少芳香族氨基酸進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)有治療作用。臨床常用的支鏈氨基酸液、六床驗(yàn)證中，應(yīng)用肝支持系統(tǒng)（使用豬肝細(xì)胞），對(duì)例及（含肝移植后原發(fā)性無(wú)功能即）進(jìn)行了治療生物人工肝（）：對(duì)照組例，組例。統(tǒng)計(jì)存活率結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全部病例的存活率：組為，而對(duì)照組為（）除外肝移植（）合氨基酸液

20、等已證實(shí)在治療肝性腦病過(guò)程中發(fā)揮一定療效。不過(guò)最近的研究提示急性肝衰竭（）和慢性肝衰竭（）時(shí)肝和肌肉的支鏈僅酮酸脫氫酶（僅一后原發(fā)性肝細(xì)胞無(wú)功能（）病例之后：為，對(duì)照組為（）；但最終存活率顯著高于對(duì)照組（）。該報(bào)道為國(guó)際上首次證實(shí)以外的方法治療急性肝衰竭有顯著療效。目前，美國(guó)生物人工肝系統(tǒng)已在我國(guó)進(jìn)行期臨床驗(yàn)證，可望加速我國(guó)有關(guān)生物人工肝研究的進(jìn)展。五、結(jié)束語(yǔ)在指南的制訂過(guò)程中，曾就部分熱點(diǎn)問(wèn)題如診斷分，）復(fù)合物在催化代謝的活性存在差異，因此對(duì)不同病情的肝衰竭患者在補(bǔ)充支鏈氨基酸時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待。等研究證明的異常與肝衰竭及肝性腦病顯著相關(guān)，等乜】比較大鼠急性肝衰竭（）和慢性肝衰竭（）時(shí)肝和肌肉復(fù)合

21、物在催化代謝的活性差異。他們發(fā)現(xiàn)在模型中，支鏈【一酮酸（）和的血漿水平明顯增高，而活性明顯降低，而在模型則與之正好相反，且活性增高伴有激酶的降低，提示增高與滅活相關(guān)。上述結(jié)果說(shuō)明代謝在是降低的，而在則是增高的，型、肝衰竭與重型肝炎的對(duì)應(yīng)關(guān)系、多種治療手段的評(píng)價(jià)等進(jìn)行過(guò)激烈討論。在多次會(huì)議中反復(fù)介紹過(guò)有關(guān)內(nèi)容，廣泛征求意見(jiàn)，使得（指南逐漸完善。應(yīng)當(dāng)看到，我國(guó)過(guò)去有關(guān)重型肝炎的分型診斷即已存在眾多爭(zhēng)論，如慢性重型肝炎。中華肝臟病雜志年月第卷第期，這一分型在病毒性肝炎防治指南中時(shí)有時(shí)無(wú)，年南寧會(huì)議出臺(tái)的病毒性肝炎防治指南曾取消過(guò)該型，而將其歸人慢性活動(dòng)性肝炎（重型）。另一方面，長(zhǎng)期以來(lái)，我【】，越巧：，：一顧長(zhǎng)海，王宇明肝功能衰竭北京：人民衛(wèi)生出版社，：一【】，國(guó)學(xué)術(shù)界對(duì)肝衰竭的研究現(xiàn)狀反而不夠熟悉。因此，近年通過(guò)加強(qiáng)有關(guān)肝