1、芬太尼在皮下與硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果觀察    關(guān)鍵詞 芬太尼;皮下;硬膜外;術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛,用藥種類(lèi)和給藥方式也各有不同,筆者2006年3月2009年6月,在實(shí)踐工作中將芬太尼用于上腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛,皮下及硬膜外兩種不同給藥途徑均取得了比較好的效果,對(duì)部分病例的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,現(xiàn)報(bào)道如下: 1 資料與方法 1.1 一般資料 60例擇期膽道或胃癌根治術(shù)患者,年齡3872歲,ASA級(jí),體重4885 kg。隨機(jī)分為皮下(PCSA)組和硬膜外(PCEA)組,每組30例。兩組均靜吸復(fù)合全麻,麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖25 mg,芬太尼25 g

2、/kg,維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg,丙泊酚1050 mg,氣管插管,術(shù)中維持用丙泊芬和瑞芬太尼持續(xù)泵入,吸入氧氣與笑氣混合氣體(11)。PCEA組先取T8-9或T9-10間隙,行硬膜外穿刺置管備用,有確切麻醉平面后誘導(dǎo)插管。 1.2 鎮(zhèn)痛方式 預(yù)置劑量(關(guān)腹后注入):PCSA組靜推芬太尼0.050.10 mg,PCEA組硬膜外腔芬太尼46 g/ml與0.125%布比卡因混合液510 ml。自控鎮(zhèn)痛泵配方:PCSA組,芬太尼男性810 g/(kg·d)女性68 g/(kg·d) 2%利多卡因10 ml 地塞米松10 mg 生理鹽水至100 ml;PCEA組,芬太尼0.40.6

3、 mg 布比卡因125 mg 氟哌利多2 mg 生理鹽水至100 ml。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置均為背景劑量2 ml/h,追加量1 ml,鎖定時(shí)間510 min。 1.3 觀察和記錄 鎮(zhèn)痛程度評(píng)分:采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS),根據(jù)患者當(dāng)時(shí)感受疼痛的程度作出定量分析。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):010分。0分:無(wú)痛;3分以下:有輕微的疼痛,患者能忍受;46分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;710分:患者有較強(qiáng)烈的疼痛。鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分:采用Ramsay評(píng)分法。級(jí),清醒、煩躁不安;級(jí),清醒、安靜合作;級(jí),欲睡,僅對(duì)指令有反應(yīng);級(jí),入睡,對(duì)呼喚反應(yīng)敏捷;級(jí),入睡,對(duì)呼喚反應(yīng)遲緩;級(jí),嗜睡,

4、難以喚醒。從級(jí),相應(yīng)地設(shè)定為06分。分別記錄術(shù)后4、8、16、24、48 h的VAS和Ramsay評(píng)分,并記錄惡心、嘔吐及頭昏、皮膚瘙癢、尿潴留情況。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn),P2 結(jié)果 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。PCEA組惡心、嘔吐及皮膚瘙癢、尿潴留情況較PCSA組增多(P表 1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分(x±s,分) 表 2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分(x±s,分) 表3兩組不良反應(yīng)

5、情況n(%) 與PCEA組比較,*P3 討論 術(shù)后麻醉作用消失后的劇痛,使患者對(duì)手術(shù)望而生畏,而上腹部手術(shù)如膽道或胃癌根治術(shù)術(shù)后疼痛尤其劇烈。術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),有利于患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定,減少術(shù)后并發(fā)癥1-2。芬太尼是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,其用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛,主要通過(guò)與原位的脊髓阿片類(lèi)受體結(jié)合發(fā)揮藥效3-4,同時(shí)伍用低濃度布比卡因,效果更確切,已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。由于芬太尼的小分子量、高脂溶性、高鎮(zhèn)痛效能等藥理學(xué)特點(diǎn),也使其成為經(jīng)皮給藥的理想藥物5-6,皮下鎮(zhèn)痛不受手術(shù)部位的限制,無(wú)神經(jīng)損傷,極少引起尿潴留,可用于任何手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛,應(yīng)用更為方便。筆者在實(shí)

6、踐工作中,熟練選擇應(yīng)用兩種給藥方式,術(shù)后患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度較高。但也有芬太尼導(dǎo)致循環(huán)嚴(yán)重抑制的報(bào)道7,同時(shí)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥雖可緩解術(shù)后疼痛,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究均證明阿片類(lèi)藥抑制免疫功能,因此應(yīng)用阿片類(lèi)藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí),要注意阿片類(lèi)藥用量與鎮(zhèn)痛效果的平衡,盡可能以最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果,減輕免疫抑制8。同時(shí)兩組患者仍有一定比例惡心、嘔吐及頭昏、皮膚瘙癢、尿潴留等副作用出現(xiàn),使用中應(yīng)該對(duì)患者及其家屬的文化水平、理解能力等做全面的了解,詳細(xì)告之PCA的使用及注意事項(xiàng),并派專(zhuān)人定期隨訪,詳細(xì)觀察,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚怼Ｍㄟ^(guò)觀察筆者認(rèn)為,芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,皮下和硬膜外都是非常好的給藥途徑

7、,鎮(zhèn)痛效果均滿(mǎn)意,兩種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn),在選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛方式時(shí)可根據(jù)不同的手術(shù)部位、麻醉方式和個(gè)人習(xí)慣,選擇適合的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,通過(guò)不斷地摸索與實(shí)踐,使術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)得到更好的發(fā)展與完善。        參考文獻(xiàn) 1王勇,薛倩.硬膜外負(fù)荷量嗎啡加芬太尼靜脈術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察J.臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(12):676. 2盛卓人,王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)M.4版.北京:科學(xué)出版社,2009:783. 3莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)M.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:2583. 4劉志強(qiáng).靜脈與硬膜外泵注舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛的比較J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(18):187-188. 5丁寶純.老年患者皮下自控鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果比較J.中國(guó)老年學(xué)雜志,2008,28(3):291-292. 6胡崢嶸,魏兵華,李長(zhǎng)科,等.芬太尼與舒芬太尼骶管注入用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)比研究J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(29):94-85. 7唐建新,孫榮英,