1、老年高血壓合并慢性腎臟病診療進(jìn)展(一)    【摘要】慢性腎臟病十分常見，我國成人發(fā)病率為9.4%。老年高血壓的慢性腎臟病發(fā)病率更高，70歲以上的高血壓合并慢性腎臟病期及以上者高達(dá)30%。合并慢性腎臟病后，更需要嚴(yán)格控制血壓，但由于減少心血管疾病危險的藥物使用受限增加，導(dǎo)致該患病人群致殘率、致死率與醫(yī)療費(fèi)用均增加。同時，由于其知曉率極低，僅占7%，對這類患者用MDRD公式評估腎小球?yàn)V過率，檢查尿白蛋白，可以提高早期慢性腎臟病的診斷率、知曉率、用藥率，這也是延緩心腎病變進(jìn)展的關(guān)鍵。合并慢性腎臟病后，抵抗性高血壓更常見。為了保護(hù)心腎，必須嚴(yán)格控制血壓及優(yōu)化轉(zhuǎn)

2、化酶抑制劑的治療。本文依據(jù)現(xiàn)在的進(jìn)展，提出了治療對策與具體辦法?！娟P(guān)鍵詞】老年高血壓；慢性腎臟??；抵抗性高血壓；轉(zhuǎn)化酶抑制劑慢性腎臟病十分常見，由于起病隱匿、早期癥狀不明顯，知曉率極低，為7%。主要死因是心血管疾病。慢性腎臟病被認(rèn)作是冠心病的高危因素。高血壓、糖尿病、代謝綜合征已成為慢性腎臟病的重要原因。我國成人高血壓發(fā)病率為18.8%；65歲以上高血壓發(fā)病率為50%；美國70歲以上的高血壓合并慢性腎臟病期及以上者約30%，冠脈中層厚度增加明顯，斑塊鈣化，左室肥厚與心衰更常見，該病治療與未合并慢性腎臟病的患者相比有區(qū)別而且更復(fù)雜，致殘率、致死率更高，已引起國內(nèi)外有關(guān)學(xué)者的高度重視。流行病學(xué)慢性

3、腎臟?。–KD）內(nèi)涵意義近年變化很大。2005年國際腎臟病學(xué)提高腎臟病整體預(yù)后工作組提出慢性腎病的定義為：腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3月，伴或不伴有腎小球?yàn)V過率下降，腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷（血尿成分或影像學(xué)檢查異常）；腎小球?yàn)V過率60 mL/min/1.73m2，有或無腎臟損傷。顯而易見現(xiàn)在的慢性腎臟病不僅包括傳統(tǒng)意義上的慢性腎臟疾病、乙肝等相關(guān)性腎炎、高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等引起的腎損害，還包括隨年齡增長引起的腎小球?yàn)V過率下降。CKD分5期，第期：有腎臟損害，GFR正常（90 mL/min/1.73m2）；第期：有腎臟損害，GFR輕度下降（6089 mL/min/1.73m2）

4、；第期：GFR中度下降（3059 mL/min/1.73m2）；第期：GFR重度下降（1529 mL/min/1.73m2）；第期：腎衰，GFR15 mL/min/1.73m2或行腎臟替代治療者。美國20歲以上的慢性腎臟病發(fā)病率為11.1%，其中期為3.3%；期為3%；期為4.3%；期為0.2%；期為0.3%。Kaith等作了5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)期進(jìn)展到腎替代治療為1.1%，死亡19.5%，期發(fā)展到期為1.3%，死亡為24.3%，期進(jìn)展到期的為19.9%，死亡為45.7%，死亡原因主要是心血管疾病；我國北京的調(diào)查發(fā)現(xiàn)40歲以上慢性腎臟病發(fā)病率為9.4%。65歲以上的人群CKD期以上為26.3%，6

5、7%的CKD初診患者血肌酐177mol/L。CKD患者只占醫(yī)療人群2%，治療費(fèi)用占總額費(fèi)用的24%，其中肌酐1.82.5 ng/dL的患者心血管病死亡率是普通人群15倍以上，尿毒癥患者的心血管死亡率是普通人群35倍以上。高血壓是CKD高發(fā)人群，血壓正常高值其終末期腎病發(fā)生率比一般人群高2倍，3級高血壓的終末期腎病的發(fā)病率比正常血壓者高12倍。高血壓患者年齡越大，CKD發(fā)病率越高，70歲以上CKD期以上發(fā)病率為30%左右，為6069歲高血壓患者的2.5倍，4059歲組的20倍，且比同年齡組的非糖尿病非高血壓人群高23倍。因此對老年高血壓有無慢性腎臟病應(yīng)特別重視，特別是及早檢查，提高早期診斷率、知

6、曉率和治療率，是延緩CKD進(jìn)展到終末期腎病，減少高致死率、高致殘率的關(guān)鍵。腎小球?yàn)V過率與肌酐CKD早期腎小球?yàn)V過率會下降，但是血肌酐不能準(zhǔn)確預(yù)計腎小球?yàn)V過率，因?yàn)檠◆绞芗◆捎绊?，而肌酐的腎臟排出與年齡、性別、種族等有關(guān)。老年人、女性肌肉總量減少，肌酐生成減少，盡管腎臟排泄受損，血肌酐值可以在正常范圍，如70歲老人血肌酐88.5 mol/L時，其腎小球?yàn)V過率是正常值（100 mL/min/1.73m2）的一半，相當(dāng)于青年人177 mmol/L的腎小球?yàn)V過率；黑人由于肌肉發(fā)達(dá)，肌酐生成更多，因此在任何水平的GFR均有更高的血肌酐值。有許多血肌酐在正常范圍的患者，特別是老年人，實(shí)際上腎小球

7、濾過率已下降、已患慢性腎病，因此檢測腎小球?yàn)V過率對早期無癥狀的CKD診斷非常重要。測腎小球?yàn)V過率有三種方法：一是用ECT，此法費(fèi)用高，不能在基層運(yùn)用，二是查血cystatin C，但是，影響它的因素多，其測腎小球?yàn)V過率的價值有待進(jìn)一步研究。三是用公式法，有以下兩種：1.MDRD（腎臟病飲食研究）公式GFR=1.86×（血肌酐）-1.164×年齡（歲）0.203×0.74（若為女性）2.Cockcrft-Gault公式GFR=（140-年齡）×體重×0.85（若為女性）/72×血肌酐（mg/dL）Cockcroft-Gault公式會低估

8、腎小球?yàn)V過率，使用價值不大，MDRD研究測定了大量患者的血肌酐、腎小球?yàn)V過率，與公式計算出的腎小球?yàn)V過率進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)用此公式測出的相關(guān)性很好，可以提高早期慢性腎臟病的診斷率。為此美國病理學(xué)院和澳大利亞病理學(xué)院提出對慢性腎臟病要列出血肌酐值，同時也應(yīng)寫出腎小球?yàn)V過率，特別是GFR60 mL/min/1.73 m2者。2006年8月AHA提出，對所有心血管患者都應(yīng)該用兩個檢查來普查有無慢性腎臟?。河肕DRD公式評估腎小球?yàn)V過率（類建議，證據(jù)水平B）；檢查尿白蛋白/肌酐比值。老年高血壓合并慢性腎病的治療老年高血壓一旦合并慢性腎臟病后，其恰當(dāng)?shù)奶幚砼c單純的老年高血壓有區(qū)別而且更復(fù)雜，治療涉及多

9、科：如老年科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、糖尿病科、血液科、骨科等，需相關(guān)科室專家組成一個團(tuán)隊，按患者的危險水平，制定個體化的綜合性治療方案，此方案的能否實(shí)施關(guān)鍵在患者的教育及患者對實(shí)施此方案的決心，以及醫(yī)務(wù)人員的最佳關(guān)懷，這是臨床上最重要也最易忽視的大問題。綜合治療方案包括4大部分：1.延緩腎臟病變的進(jìn)展控制血壓；使用ACEI；控制血糖；限制蛋白的攝入； 2.預(yù)防并發(fā)癥貧血；營養(yǎng)不良；骨?。凰嶂卸?；3.治療合并癥和可控制的危險因素心臟??；血管病；糖尿?。谎蓙y；吸煙；4.準(zhǔn)備進(jìn)行腎臟的血液凈化治療降壓治療高血壓的慢性腎臟病與腎動脈硬化有關(guān)，要有效的控制腎動脈硬化的發(fā)展必須嚴(yán)格控制血壓，UKPDS試

10、驗(yàn)發(fā)現(xiàn)SBP110 mmHg，微血管合并癥逐漸增加，125 mmHg心肌梗死的危險持續(xù)增加。要有效控制腎動脈硬化的發(fā)展，平均動脈壓必須控制在100 mmHg以下，BP控制在130/80 mmHg以下，若蛋白質(zhì)1 g/d，目標(biāo)血壓必須在125/75 mmHg以下，如果能耐受，宜將收縮壓目標(biāo)降至120 mmHg。要嚴(yán)格控制高血壓的慢性腎臟病，通常需3種（包括1種利尿劑）或更多的藥物來達(dá)到目標(biāo)血壓。大樣本的臨床試驗(yàn)中，盡管對藥物進(jìn)行了逐步調(diào)節(jié)、評價依從性和影響血壓的繼發(fā)因素（如同時服用非甾體類抗炎藥，擬交感神經(jīng)藥，草藥補(bǔ)充劑如人參和育享賓等），大約40%的患者SBP140 mmHg，10%的患者DB

11、P90 mmHg，即抵抗或難治性高血壓，這種情況在中、老年（60歲）患者中比年青的更常見。有關(guān)抵抗性高血壓處理的正式研究很少，現(xiàn)有病例資料及經(jīng)驗(yàn)提示：認(rèn)真評估患者是否堅持治療；治療劑量是否充足；不良生活行為方式是否糾正；有無其他影響血壓的繼發(fā)性因素，其中藥物方案不佳是多數(shù)抵抗性高血壓的原因。有報告認(rèn)為高血壓治療不成功者均存在一定程度的不良生活方式，減重、戒煙、低鹽飲食等每種措施使血壓降低程度不大，但都有臨床意義，如每日輕快步行3045 min，可使BP降低49 mmHg；減少飲酒可使BP降低24 mmHg；低鹽可使尿Na排出量降低100 mmol/L，使BP降低24 mmHg。堅持隨訪提醒制度

12、可促使患者堅持治療，使用復(fù)方制劑可增加患者的依從性及降低某些患者的治療費(fèi)用。藥物治療上，不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合可起協(xié)同作用，由于這類患者常存在容量超負(fù)荷，最重要的手段一般是加用利尿劑或增加利尿劑用量。但是不能間斷用排鈉利尿劑（1次/d），因?yàn)榭赡軐?dǎo)致腎素血管緊張素系統(tǒng)的反應(yīng)性鈉貯留造成血壓控制不佳。聯(lián)合應(yīng)用各種類型的藥物，其中每一種藥物應(yīng)具備下述一種或多種作用：使容量超負(fù)荷減少（利尿劑或螺內(nèi)脂），使增高的交感神經(jīng)興奮下降（受體阻滯劑），降低血管阻力（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)），促進(jìn)平滑肌舒張（鈣通道阻滯劑）。ACEI或受體阻滯劑加利尿劑可能抵銷利尿劑

13、對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。心得安可使腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降、腎功能紊亂者應(yīng)禁用；利血平長期應(yīng)用可使腎功能紊亂，故不宜使用。真正的頑固性高血壓可考慮以下辦法，用以下辦法時，醫(yī)生必須首先考慮聯(lián)合應(yīng)用方案的危險：1.雙重利尿劑療法 即螺內(nèi)酯2550 mg加雙氫克尿噻12.525 mg，如腎小球?yàn)V過率3050 mL/min，或肌酐1.5 mg/dL加1種髓袢利尿劑如速尿2080 mg/d或布美他尿（0.52 mg/d），此法能使收縮壓降低2025 mmHg，舒張壓降低1012 mmHg，血壓下降幅度大于單用一種利尿劑。2.雙重鈣通道阻滯劑 1種二氫吡啶類加1種非二氫吡啶類，此法與單用硝苯地平相

14、比，可使收縮壓降低6 mmHg，舒張壓降低8 mmHg。3.1種ACEI與1種ARBs聯(lián)合 與其中一種相比，可使收縮壓降低56 mmHg。4.腎血管成形術(shù) 吸煙的老年高血壓患者中，特別常見的是動脈粥樣硬化性腎病，表現(xiàn)為腹部雜音或低鉀血癥或近期高血壓加重，做腎血管成形術(shù)和置入支架有可能改善血壓。慢性腎臟病ACEI的優(yōu)化治療許多有關(guān)ACEI與ARBs的大型臨床試驗(yàn)均證實(shí)ACEI及ARBs有腎保護(hù)作用，其作用獨(dú)立于降壓之外，特別是在慢性腎病期和期，其作用十分顯著。最近Abbott等做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在美國慢性腎臟病期與期僅有40的患者使用ACEI。慢性腎臟病期使用ACEI僅30，到腎病期使用不到15。使

15、用率低的原因與醫(yī)師擔(dān)心增加危險（尤其是高鉀血癥）與不會有效（如減少腎小球?yàn)V過率的下降速度）有關(guān)。另外當(dāng)肌酐3 mg/dL(265.2mol/L)時，由于以往的大型臨床試驗(yàn)觀察的均是期CKD的患者，許多指南對肌酐3 mg/dL (265.2mol/L)均不推薦使用ACEI。對重度慢性腎臟病能否安全應(yīng)用ACEI。我國南方醫(yī)科大學(xué)侯凡凡等做了此項(xiàng)研究，他們觀察224例血肌酐3.15 mg/dL的患者，用洛丁新20 mg/d治療，平均3、4年，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)使肌酐倍增、終末期腎病或死亡率發(fā)生降低43，蛋白尿減少52，腎功能減退速度降低23，此項(xiàng)突破性的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了洛丁新對重度腎病患者（GFR 1529 mL/min/1.73 m2，血肌酐3.15.0 mg/dL或265442mol/L）有腎保護(hù)作用，并發(fā)現(xiàn)洛丁新對腎衰患者的腎保護(hù)作用獨(dú)立于降壓作用之外。該研究未發(fā)生高鉀血癥，其中有以下經(jīng)驗(yàn)值得借鑒：洛丁新用量20 mg/d，是慢性腎病最大推薦量的一半，而以往證明ACEI有腎臟保護(hù)作用的研究用的劑量是最大推薦量的1525；患者基礎(chǔ)蛋白攝入量約0.5 g·kg-1·d-1，鉀攝入量低，其中80的患者接受了利尿劑治療。利尿劑可將鈉的重吸收部位新移至遠(yuǎn)端腎單位