1、工程勘察資質(zhì)申請(qǐng)表申報(bào)企業(yè)：XXXXXXXXXXXXXXX公章）填報(bào)日期：XXXX年XX月XX日填表須知一、工程勘察資質(zhì)申請(qǐng)表系申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)的專用表格。二、本表要求用計(jì)算機(jī)打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、申請(qǐng)企業(yè)在申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)時(shí)需提交本表， 為便于檔案管理，申請(qǐng)企業(yè)所提交的申請(qǐng)表必須和標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)表的規(guī)格一致，紙張應(yīng)為A4紙。申請(qǐng)表應(yīng)與附件材料分開(kāi)，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材 料中。四、申請(qǐng)企業(yè)應(yīng)按要求逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi) 容時(shí)，可在附件材料中說(shuō)明。各頁(yè)如紙張不夠，可加附頁(yè)。五、申請(qǐng)企業(yè)填報(bào)材料必須真實(shí)，審查部門所做結(jié)論必須客觀、明 確，如有虛報(bào)、造假行為，一經(jīng)查實(shí)

2、，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。初審部門審查意見(jiàn)表企業(yè) 名稱現(xiàn)有資 質(zhì)等級(jí) 范圍指標(biāo) 類別序號(hào)考核指標(biāo)綜合 指標(biāo)1注冊(cè)資本2機(jī)構(gòu)早程3資質(zhì)證書4辦公場(chǎng)所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設(shè)備等）人員 指標(biāo)6主要技術(shù)負(fù)責(zé)人或總工程 師7主要專業(yè)技術(shù)人員業(yè)績(jī) 指標(biāo)8工程業(yè)績(jī)誠(chéng)信 記錄1串通投標(biāo)、弄虛作假、發(fā) 生重大質(zhì)量安全事故2違反國(guó)家工程建設(shè)強(qiáng)制性 標(biāo)準(zhǔn)3超越資質(zhì)等級(jí)承攬業(yè)務(wù)4其他違反法律、法規(guī)行為核驗(yàn)原件與復(fù)印件是否一致：是口否口（此欄內(nèi)應(yīng)填此次申請(qǐng)內(nèi)容首次申請(qǐng)口 升級(jí)口 增項(xiàng)口 延續(xù)口 重新核定口 吸收合并口 整體改制口 跨省變更口 其他口審查標(biāo)準(zhǔn)審查 認(rèn)定值達(dá)標(biāo)情況核驗(yàn)人簽字：芟寫明確意見(jiàn)）負(fù)責(zé)人（

3、簽字）:初審部門（蓋章）：年月日注：1.初審部門印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)印章無(wú)效；2.本表誠(chéng)信記錄涉及的紙質(zhì)申報(bào)材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報(bào)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；綜合、人員和業(yè)績(jī)指標(biāo)涉及的紙質(zhì)申報(bào)材料初審后上報(bào)住房城鄉(xiāng)建設(shè) 部審查。本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報(bào)的工程勘察資質(zhì)申請(qǐng)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容 是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料 是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受住房城 鄉(xiāng)建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）（公章）年 月 日企業(yè)法定代表人聲明現(xiàn)有資

4、質(zhì)及取得時(shí)間首次申請(qǐng)口升級(jí)口吸收合并口整體改制口增項(xiàng)口 跨省變更口延續(xù)口重新核定口其他口工程勘察資質(zhì)類別及等級(jí)此綜合資質(zhì)次專業(yè)資質(zhì)：申巖土工程（分項(xiàng)）專業(yè)資質(zhì)：請(qǐng)內(nèi)勞務(wù)資質(zhì)：容法定代表人（簽名）公章、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱法定代表人職務(wù)總工程師學(xué)歷職稱工程勘察工齡所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格通訊地址由K政編碼電話企業(yè)上級(jí)主管隸屬關(guān)系（國(guó)資委、地方、其他）最早成立時(shí)間營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)企業(yè)性質(zhì)組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)證書編號(hào)注冊(cè)資本（萬(wàn)元）60歲及以下工程 勘祭專業(yè)技術(shù)人 員、技術(shù)工人情況人員總數(shù)：人其中：1.注冊(cè)人員：人2.高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱：人3沖級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱：人4.初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱：人5.技術(shù)工人：人注：本表有關(guān)人

5、員情況的欄目均按企業(yè)實(shí)際人員情況填寫。、企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人情況表姓名性別年齡學(xué)歷職稱所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格工程勘察工齡身份證號(hào)注：本表中人員需提供專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績(jī)表。三、從事工程勘察注冊(cè)人員情況一覽表序號(hào)姓名年齡從事專業(yè)注冊(cè)專業(yè)及等級(jí)注冊(cè)證書號(hào)（執(zhí)業(yè)印章號(hào)）是否離 退休身份證號(hào)碼本人簽名注：1.本表中的注冊(cè)人員為與所申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)無(wú)關(guān)的人員可不必填寫；2. 本表按注冊(cè)土木工程師（巖土）、一級(jí)注冊(cè)結(jié)構(gòu)工程師的順序填寫;3. 本表中人員需提供專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績(jī)表。四、從事工程勘察非注冊(cè)專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表序號(hào)姓名性別年齡職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)所在專 業(yè)技術(shù)

6、 崗位工程勘察工齡身份證號(hào)碼本人簽名-一一巖土工程或巖土工程（分項(xiàng)）主導(dǎo)專業(yè)非主導(dǎo)專業(yè)二水文地質(zhì)勘察主導(dǎo)專業(yè)非主導(dǎo)專業(yè)二工程測(cè)量主導(dǎo)專業(yè)非主導(dǎo)專業(yè)注：1.本表中的人員為與所申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)無(wú)關(guān)的人員不必填寫；2. 本表主要專業(yè)技術(shù)人員按照先主導(dǎo)專業(yè)后非主導(dǎo)專業(yè)順序填寫；3. 本表中主導(dǎo)專業(yè)非注冊(cè)人員需提供專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績(jī)表五、從事工程勘察專業(yè)技術(shù)工人情況一覽表注：本表中的人員為與所請(qǐng)工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)無(wú)關(guān)的人員不必填序號(hào)姓名性別年齡所在專業(yè)技術(shù) 崗位身份證號(hào)碼本人簽名寫。六、企業(yè)業(yè)績(jī)序號(hào)工程勘察類型工程勘察項(xiàng)目名稱項(xiàng)目所在地項(xiàng)

7、目規(guī)模 等級(jí)項(xiàng)目規(guī)模扌旨標(biāo)工作起止時(shí)間建成 時(shí)間備注-一一巖土工程或巖土工程（分項(xiàng)）-水文地質(zhì)勘察序 號(hào)工程勘察類型工程勘察項(xiàng)目名稱項(xiàng)目 所在地項(xiàng)目規(guī)模 等級(jí)項(xiàng)目規(guī)模 扌旨標(biāo)工作起止 時(shí)間建成 時(shí)間備注k工程測(cè)量注：1.工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)企業(yè)業(yè)績(jī)有考核要求的需填寫此表;2.項(xiàng)目規(guī)模等級(jí)、項(xiàng)目規(guī)模指標(biāo)按新標(biāo)準(zhǔn)附件3工程勘察項(xiàng)目規(guī)模劃分表填寫。七、技術(shù)裝備概況序號(hào)技術(shù)裝備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量性能用途備注序號(hào)技術(shù)裝備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量性能用途備注八、主要專業(yè)技術(shù)人員業(yè)績(jī)一覽表序號(hào)姓名項(xiàng)目名稱項(xiàng)目規(guī) 模及技 術(shù)指標(biāo)起止 時(shí)間本人在工 程勘察中 所起作用完成項(xiàng)目的 工程勘察企 業(yè)及資質(zhì)等 級(jí)工程項(xiàng)目 所在地

8、完成工程項(xiàng)目勘察企 業(yè)所屬省市或部門甲級(jí)項(xiàng)目乙級(jí)項(xiàng)目丙級(jí)項(xiàng)目注：1.工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)中要求提供個(gè)人業(yè)績(jī)的需填寫此表;2.本表中業(yè)績(jī)應(yīng)與“專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績(jī)表”中填寫內(nèi)容一致。九、企業(yè)簡(jiǎn)歷企業(yè)名稱變化:企業(yè)資質(zhì)變化:附件3專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績(jī)表企業(yè)名稱：（蓋章）填表日期:姓名性別出生年月身份證號(hào)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)岡位技術(shù)職稱畢業(yè)院校及畢業(yè)時(shí)間工作簡(jiǎn)歷起止時(shí)間工作單位所在專業(yè)技術(shù)崗位證明人及電話本人完成主要勘察項(xiàng)目概況序號(hào)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目規(guī)模等級(jí)及指標(biāo)起止時(shí)間本人在工程勘察中所起作用完成項(xiàng)目的工程勘察企業(yè)及資質(zhì)等級(jí)證明人及電話本人承諾以上填寫內(nèi)容真實(shí)有效。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為, 以上關(guān)于我本人的基本信息及其業(yè)績(jī)?nèi)缬刑摷?，本人愿接受住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門 及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。本人簽字: 注：申報(bào)企業(yè)必須對(duì)此材料真實(shí)性負(fù)責(zé)附件4工程勘察企業(yè)業(yè)