1、第十一節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。(插圖1- Heart With IE)【感染性心內(nèi)膜炎分類】1、根據(jù)病程分為急性和亞急性，急性感染性心內(nèi)膜炎特征：中毒癥狀明顯；病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞；感染遷移多見；病原體主要為金黃色葡萄球菌。亞急性感染性心內(nèi)膜炎特征：中毒癥狀輕；病程數(shù)周至數(shù)月；感染遷移少見；病原體以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌。2、自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。一、自體瓣膜心內(nèi)膜炎【病

2、因】 鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的60%-80%和25。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起，占90%。其次為表皮葡萄球菌占10%；亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，占95%。其次為表皮葡萄球菌，占5%?！靖腥拘孕膬?nèi)膜炎基礎(chǔ)心血管病變】風(fēng)濕性心臟病 先天性心臟病 其它 心肌病、肺心病、甲亢心、二尖瓣脫垂 無器質(zhì)性心臟病 內(nèi)鏡檢查、血管創(chuàng)傷、吸毒者【發(fā)病機(jī)制】 (一)、亞急性 至少占據(jù)23的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)： 1血流動(dòng)力學(xué)因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；（插圖2-心瓣膜）其

3、次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動(dòng)脈縮窄。贅生物常見部位：常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側(cè)，可能與這些處于湍流下部位的壓力下降內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積和生長有關(guān)。高速射流沖擊心臟或大血管內(nèi)膜處可致局部損傷，如二尖瓣反流面對的左心房壁、主動(dòng)脈反流面對的二尖瓣前葉有關(guān)腱索和乳頭肌，未閉動(dòng)脈導(dǎo)管射流面對的肺動(dòng)脈壁的內(nèi)皮損傷，并易于感染。本病在壓差小的部位，如房間隔缺損和大室間隔缺損或血流緩慢時(shí)，如心房顫動(dòng)和心力衰竭時(shí)少見，瓣膜狹窄時(shí)較關(guān)閉不全

4、少見。 2非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎病變 實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，當(dāng)內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時(shí)，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。無菌性贅生物偶見于正常瓣膜，但最常見于湍流區(qū)、瘢痕處(如感染性心內(nèi)膜炎后)和心外因素所致內(nèi)膜受損區(qū)。 3暫時(shí)性菌血癥 各種感染創(chuàng)傷（如：手術(shù)、器械操作，口腔、消化道、泌尿道和皮膚創(chuàng)傷）所致菌血癥，循環(huán)中的細(xì)菌如定居于無菌性贅生物上，即可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。 4細(xì)菌感染無菌性贅生物 此取決于：發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量；細(xì)菌黏附于無菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從

5、口腔進(jìn)入血流的機(jī)會頻繁，黏附性強(qiáng)，因而成為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌；細(xì)菌定居后，迅速繁殖，促使血小板進(jìn)一步聚集和纖維蛋白沉積，感染性贅生物增大。厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外，阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為其內(nèi)細(xì)菌生存繁殖提供良好的庇護(hù)所。 (二)、急性 主要累及正常心瓣膜。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和黏附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累?！静±怼?(一)贅生物及其病原體的直接作用累及破壞心臟各個(gè)部分（插圖3 贅生物）；(二)贅生物碎片脫落致栓塞；(三) 病原體血源性播散栓塞腦和四肢血管；(四)免疫系統(tǒng)激活，引起脾腫大，腎小球腎炎，

6、關(guān)節(jié)炎等各種免疫性炎癥?！九R床表現(xiàn)】 (一)發(fā)熱 發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀。急性者可以高熱、寒戰(zhàn)；亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀。可有弛張性低熱，一般<39.5，午后和晚上高。突發(fā)心力衰竭者較為常見。 (二)心臟雜音 8085的患者可聞心臟雜音。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音。原有心臟病的表現(xiàn)，并有心功能不全、各種心律失常表現(xiàn)。 (三)血管損害表現(xiàn) 1)周圍體征包括：瘀點(diǎn)；（插圖4 瘀點(diǎn)）指和趾甲下線狀出血；（插圖5、6 指和趾甲下線狀出血）Janeway損害(插圖9 Janeway損害)；2)動(dòng)脈栓塞 贅生

7、物引起全身性栓塞占2040。 (四)免疫反應(yīng)表現(xiàn) 1)脾大 2)Roth斑（插圖7 Roth斑） 3)Osler結(jié)節(jié)（插圖8 Osler結(jié)節(jié)）4)腎小球腎炎 5)各種免疫性反應(yīng)【并發(fā)癥】 (一)心臟 心力衰竭；心肌膿腫；急性心肌梗死；化膿性心包炎心肌炎。 (二)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤（插圖10 主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤） 約占35，多見于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈(包括主動(dòng)脈竇)、腦、內(nèi)臟和四肢。 (三)遷移性膿腫 多見于急性患者，亞急性者少見，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。(四)神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞占1/2;腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤;腦出血;中毒性腦病;腦膿腫;化膿性腦膜炎(五)腎臟 腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死（插圖11

8、 腎臟）；局灶性和彌漫性腎小球腎炎；腎膿腫?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】(一)血尿常規(guī)和生化檢驗(yàn) 繼發(fā)性貧血，血沉加快；80%免疫復(fù)合物陽性；蛋白尿，鏡檢血尿及肉眼血尿。(二)血培養(yǎng) 是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。對于未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔1小時(shí)采血1次，共3次。如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥27天后采血。急性患者應(yīng)在30-60分鐘采血4-6次之后即刻開始治療。（插圖12 血培養(yǎng)結(jié)果）(三)心電圖 可見ST-T改變，偶可見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。(四)超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸超聲檢查可檢出5075的贅生物(插圖13 二尖瓣后葉贅生物

9、；圖5-9 A 、B二維超聲示主動(dòng)脈瓣贅生物)；經(jīng)食管超聲(TTE)可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95以上。超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲還可明確基礎(chǔ)心臟病(如瓣膜病、先天性心臟病)和IE的心內(nèi)并發(fā)癥(如瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液等)。 (五)X線檢查 肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎（插圖14 X線示肺栓塞和肺炎）。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征。主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬?！驹\斷和鑒別診斷】 表3-91 IE Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)主要標(biāo)準(zhǔn)(一)血培養(yǎng)陽性 兩次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物或無原發(fā)灶培養(yǎng)出金葡菌或腸球菌；血培養(yǎng)持續(xù)陽性

10、，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽性，且間隔12小時(shí)以上；4次陽性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物(第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1小時(shí))。(二)心內(nèi)膜感染證據(jù) 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物,心內(nèi)膿腫,新出現(xiàn)的人工瓣膜移位;或新出現(xiàn)的瓣膜反流。次要標(biāo)準(zhǔn)1基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；2發(fā)熱，體溫38；3血管現(xiàn)象：主要?jiǎng)用}栓塞,感染性肺梗死,細(xì)菌性動(dòng)脈瘤,顱內(nèi)出血,結(jié)膜出血,以及Janeway損害；4免疫反應(yīng)：腎小球腎炎,Osler結(jié)節(jié),Rotlh斑以及類風(fēng)濕因子陽性；5微生物學(xué)證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性；6超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。 確診：滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)

11、次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷：急性者與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和G-桿菌敗血癥相鑒別；亞急性者與風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤、腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等相鑒別。 【治療】(一) 一般治療 休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、注意電解質(zhì)平衡 (二)抗病原微生物治療 為最重要的治療措施：用藥原則為：早期應(yīng)用；充分用藥，大劑量和長療程；選用殺菌劑；監(jiān)測血藥濃度；聯(lián)合用藥。病原微生物不明時(shí)：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素；病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果。已知致病微生物時(shí)的治療：(1)對青霉素敏感的細(xì)菌(MIC<0.1µgm1)，首選青霉素；耐藥者選用青霉素

12、聯(lián)合慶大霉素；(2)對甲氧西林敏感者選用萘呋西林或苯唑西林；耐藥者選用萬古霉素；(3)真菌感染應(yīng)用兩性霉素B；經(jīng)驗(yàn)治療：急性者給予萘呋西林加氨芐西林或慶大霉素；亞急性者給予青霉素或加慶大霉素。 (三)外科治療 目的是清除贅生物感染灶；治療原有器質(zhì)性心臟??；抗生素的選擇；改善預(yù)后。外科治療指征：主要指征：充血性心衰(NYHA III IV)；持續(xù)敗血癥；反復(fù)栓塞。次要指征：心內(nèi)膿腫；竇瘤破裂；抗菌素?zé)o效；霉菌性；左側(cè)瓣膜金黃色葡萄球菌IE伴心衰。治愈標(biāo)準(zhǔn)：抗生素4-6w后體溫和ESR正常；癥狀消失，異常體征消失，貧血改善,尿常規(guī)；停用抗生素后1，2，6周血培養(yǎng)為陰性?！绢A(yù)后】急性者病死率為20%

13、50 ，亞急性者為20。預(yù)后不良因素年齡和體質(zhì)，原有心臟病心功能，病原體，栓塞合并癥，腎功能及其它原因。死亡原因?yàn)樾牧λソ?、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂和嚴(yán)重感染。10在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病?！绢A(yù)防】有易患因素(人工瓣膜置換術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎史、體一肺循環(huán)分流術(shù)后、心臟瓣膜病和先天性心臟病)的患者，接受因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予預(yù)防感染的措施。 (一)口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對草綠色鏈球菌：術(shù)前1h及術(shù)后口服阿莫西林2.0g。 (二)泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作 預(yù)防用藥針對腸球菌：高?；颊?氨芐西林加慶大霉素)氨芐西林2.0g加慶大霉素1

14、.5mgkg術(shù)中30分鐘內(nèi)靜注或肌注，術(shù)后6小時(shí)，氨芐西林1.0g靜注或肌注；或阿莫西林1.0g口服。青霉過敏者(萬古霉素加慶大霉素)：萬古霉素(vancomycin)1.0g術(shù)前30分鐘靜滴12小時(shí)加慶大霉素1.5mgkg術(shù)前30分鐘靜注或肌注。二、人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 (一)人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocarditis) 發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，60天以后發(fā)生者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎。早期者，致病菌約12為葡萄球菌；表皮葡萄球菌明顯多于金黃色葡萄球菌。晚期者以鏈球菌最常見，其中以草綠色鏈球菌為主。最常累及主動(dòng)脈瓣。早期者常為急性暴發(fā)性起病，晚期以亞急性表現(xiàn)常見。術(shù)后發(fā)熱、