.,荊州三醫(yī)腎內(nèi)科劉東東日期：2019-1-16,2018膿毒血癥指南解讀,.,定義,A,診斷,B,治療,C,總結(jié),D,膿毒血癥sepsis,.,膿毒血癥定義演變,.,膿毒血癥新定義（sepsis3.0）膿毒血癥是宿主對感染的反應失調(diào)產(chǎn)生危及生命的器官功能損害,舊定義SIRS可能僅僅反映適當?shù)乃拗鞣从?，而不是失調(diào)反應病理機制為感染及其伴隨的炎癥反應,新定義強調(diào)了感染導致宿主產(chǎn)生內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，存在潛在致命風險膿毒癥可引起器官功能障礙，提示其病理機制更復雜,.,診斷,.,診斷,對于可疑膿毒血癥或者膿毒性休克患者只要不明顯延遲抗微生物治療，應常規(guī)進行包括血培養(yǎng)在內(nèi)的微生物培養(yǎng),.,SOFA評分,.,膿毒血癥篩查,快速SOFA（qSOFA）,.,膿毒癥休克？,頑固性低血壓,持續(xù)使用血管升壓藥維持平均動脈壓65mmHg以上,血乳酸升高,是膿毒血癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細胞代謝異常，顯著增加病死率,符合這一標準臨床死亡率超過40%,三個變量,.,治療,EGDT（早期目標導向治療）SSC推薦的集束化治療意見,何為EGDT（earlygoal-directedtherapy）？何為集束化治療？,.,E,要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復血容量，保證組織灌注，對不同性質(zhì)的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管容量,G,1.MAP65mmHg2.CVP：8-12mmHg3.尿量0.5ml/kg/h4.ScvO20.70或0.65,D,在血流動力學檢測下指導液體復蘇血流動力學手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測,T,包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜帶能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液體恢復生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白,.,集束化治療,.,如何液體復蘇？,何時補？,1,補多少？,2,如何補液？,3,補液終點？,4,對于休克，補液是關(guān)鍵,.,液體復蘇,何時補？,1.膿毒血癥和膿毒癥休克是臨床急癥，推薦立即開始治療與復蘇2.對膿毒癥所致的低灌注進行液體復蘇，需要在起始3h內(nèi)灌注至少30ml/kg的晶體液,補多少？,3.在完成初始液體復蘇后，需要反復評估血流動力學狀態(tài)以指導進一步液體使用4.如果臨床檢查無法得出明確診斷，推薦進一步的血流動力學評估（如心功能評價）以判斷休克的類型5.建議盡可能使用動態(tài)指標而非靜態(tài)指標來預測液體的反應性,補液終點？,6.對需要使用血管活性藥物的膿毒血癥患者，推薦初始的目標平均動脈壓65mmHg7.乳酸升高是組織低灌注的標志，對策類患者建議使用乳酸來指導復蘇，使其恢復至正常水平,.,如何判斷補液不多不少？,及早發(fā)現(xiàn)液體超負荷,1,主訴（胸悶+氣促）查體（濕羅音）,2,3,4,被動抬腿實驗PLR,床邊胸片/彩超,.,液體復蘇是一種理念，而不是強制目標！EGDT讓我們關(guān)心什么？,CVP8-12cmH20,MAP65mmHg,尿量0.5ml/kg.h,ScvO270%,氧供/氧耗,組織灌溉,泵功能,前負荷,.,液體復蘇液體如何選擇？,晶體液,葡萄糖電解質(zhì)液：生理鹽水、高滲鹽水、低滲鹽水、平衡液,膠體液,人工白蛋白人工膠體：明膠、低右,血/成分血,全血紅細胞血漿,.,液體復蘇液體如何選擇？,1.推薦進行補液實驗，如果血流動力學指標持續(xù)改善，則繼續(xù)輸注液體2.對于膿毒血癥及休克患者，在早期液體復蘇及隨后的血容量擴充時，推薦選擇晶體液,3.對于膿毒癥或者膿毒癥休克患者，建議使用平衡液或者生理鹽水進行液體復蘇4.在早期復蘇及隨后的血容量擴充階段，當需要大量晶體液時，建議可以加用白蛋白,5.對于膿毒血癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進行血容量擴充6.對于膿毒癥或膿毒性休克患者的復蘇，建議使用晶體液而非明膠,.,血制品如何應用？,建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb70g/l時輸注紅細胞，使Hb維持在70-90g/l,1,對于膿毒血癥相關(guān)的貧血，不推薦使用催促紅細胞生成素,2,3,4,在沒有出血或者計劃侵入性操作時，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常,對于血小板計數(shù)10u/l而無明顯出血征象，或者20u/l而存在出血高風險，建議預防性輸注血小板，對于活動性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作，血小板計數(shù)需要50u/l,.,縮血管藥物如何應用？,推薦縮血管藥物治療的初始目標是MAP65mmHg,1,可以加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）或者腎上腺素以達到MAP,2,3,對所有需要應用縮血管藥物的患者，建議條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓,.,正興肌力藥物如何應用？,在充分的液體復蘇及使用血管活性藥物之后，如果仍然存在持續(xù)的低灌注建議使用多巴酚丁胺,.,糖皮質(zhì)激素如何應用？,對于膿毒性休克，如果充分的液體復蘇及血管加壓藥物能夠恢復血流動力學穩(wěn)定，不建議靜脈使用氫化可的松如果無法到達血流動力學穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為200mg/d,.,碳酸氫鈉如何應用？,對于低灌注導致的乳酸酸中毒，如果pH7.15不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動力學或者減少血管活性藥物的劑量,.,免疫球蛋白是否能用？,對于膿毒血癥或膿毒癥休克患者不建議靜脈使用免疫球蛋白,.,機械通氣,合并ARDS需機械通氣,.,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物？,對于機械通氣的膿毒癥患者，推薦應用小劑量的連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，以達到特定的鎮(zhèn)靜目標,.,如何抗感染治療？,在識別膿毒癥或者膿毒癥休克后，推薦在1h內(nèi)盡快靜脈給予抗生素,1,對于膿毒癥或膿毒癥休克，推薦使用一種或者更多的抗生素進行經(jīng)驗性的廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體，包括細菌及可能的真菌或病毒,2,3,4,推薦一旦確認病原微生物并獲得藥敏結(jié)果和（或）臨床情況已充分改善，需要縮小經(jīng)驗性抗生素治療范圍,對于非感染原因引起的嚴重炎癥狀態(tài)，不推薦持續(xù)的全身預防性抗生素,.,臨床常選擇的實驗室血清學指標？,WBC,內(nèi)毒素,IL-6、IL-10,TNF,其中2014年指南，將PCT提至重要高度,建議PCT對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷，2B建議應用低水平的PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標，2C,PCT,CRP,.,PCT與感染的為重程度正相關(guān),0.05ng/ml,0.05-0.5ng/ml,0.5-2ng/ml,2-10ng/ml,可能為膿毒血癥，具有高度器官功能障礙風險，建議每日復查PCT，如持續(xù)高水平4天，需換治療方案,中度SIRS，可能為感染，或創(chuàng)傷、手術(shù)、休克等，如為感染，建議6-24h內(nèi)復查PCT,無或輕度SIRS，可能為局部感染，建議查找感染或其他導致PCT升高原因,正常,10ng/ml,幾乎為嚴重細菌膿毒癥，有高死亡率,.,營養(yǎng)支持治療？,在能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下，反對早期單獨使用腸外營養(yǎng)或者腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，應該早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng),1,如果在早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，推薦在最初7d內(nèi)靜脈輸注葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)，反對早期使用全腸外營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng),2,3,4,如果可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，建議早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是完全禁食或者靜脈滴注葡萄糖,建議早期可以采用滋養(yǎng)性/低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)或者足量的腸內(nèi)營養(yǎng)，如果早期啟動，則應根據(jù)患者耐受性，逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量,.,營養(yǎng)支持治療？,如果喂養(yǎng)不耐受，建議使用促胃腸動力藥物,5,如果喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風險，建議留置幽門后喂養(yǎng)管,6,7,反對進行靜脈補硒治療；反對應用谷氨酰胺治療；不建議使用精氨酸、肉毒堿治療,.,深靜脈血栓的預防,建議在無禁忌的情況下，推薦對嚴重膿毒癥患者應用肝素進行深靜脈血栓預防,1,如果沒有使用低分子肝素的禁忌癥，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素,2,3,4,建議盡可能采用藥物聯(lián)合機械性裝置預防VTE,當存在藥物的禁忌癥時，建議使用機械性VTE預防策略,.,如何血糖管理？,伴有高血糖的嚴重膿毒癥患者，應該控制血糖10mmol/l，并建議采用規(guī)范化血糖管理方案,建議膿毒癥/休克或者每1-2h監(jiān)測血糖一次，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后每4h監(jiān)測一次,.,應激性潰瘍？,如果存在消化道出血的風險，推薦進行應激性潰瘍的預防,1,當存在應激性潰瘍預防指證時，建議使用PPI或者H2受體拮抗劑,2,3,對于無消化道出血風險的患者，反對進行應激性潰瘍的預防,.,腎臟替代治療？,對于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，建議連續(xù)性腎臟替代治療CRRT，或者間斷腎臟替代治療均可使用,1,對于血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用CRRT，有助于液體平衡的管理,2,3,如果僅有肌酐升高或者少尿，而無其