青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度為確保我省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）制度規(guī)范運(yùn)行，切實(shí)減輕參保城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民（以下簡(jiǎn)稱“參保職工和居民”）醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)參保職工和居民合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，使職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸶雍侠?、安全、平穩(wěn)運(yùn)行，參照國(guó)家有關(guān)要求制定本制度。一、總體要求實(shí)行分級(jí)診療制度，是落實(shí)“首診在基層，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“小病不出村，常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥不出省”的一項(xiàng)重要措施，是強(qiáng)化基金支出管理，降低參保職工和居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)重要舉措。職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)政策宣傳，使參保職工和居民住院流向趨于合理，要嚴(yán)格執(zhí)行職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療制度，建立健全工作制度，確保分級(jí)診療制度得以規(guī)范、有效落實(shí)。二、分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診程序（一）分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診基本程序。參?；颊咝枳。ㄞD(zhuǎn)）院，應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)遵循“鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診的程序。無(wú)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)），由統(tǒng)籌地區(qū)或縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際確定參保職工和居民住院首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，原則上可在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。在統(tǒng)籌區(qū)域外住院治療，須經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定且通過(guò)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)審批。（二）轉(zhuǎn)診審批程序。參保職工和居民在首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無(wú)法診治的疾病，首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具青海省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療審批表（以下簡(jiǎn)稱審批表），并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任簽字、單位蓋章后轉(zhuǎn)往二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)法救治的疾病，由二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具審批表，經(jīng)二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主管院長(zhǎng)簽字、單位蓋章，經(jīng)縣（區(qū)、市）級(jí)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批出具審批表后轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（審批表見(jiàn)附件）。（三）特殊情況住院審批程序。離退休定居內(nèi)地，省內(nèi)異地居住，縣、鄉(xiāng)（社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確認(rèn)必須向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的特殊、急、危、重癥參?；颊?，參保的異地就讀大學(xué)生，參保的外地務(wù)工農(nóng)民工，參保職工和居民在出差、旅游、探親途中突發(fā)急、危、重癥患者可以先按“就近、就急”的原則進(jìn)行搶救和住院治療?；颊呋蚱浼覍賾?yīng)在72小時(shí)告知當(dāng)?shù)芈毠ず统青l(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在7個(gè)工作日內(nèi)由家屬憑醫(yī)生開(kāi)具的急診（或病重、病危）通知書(shū)到統(tǒng)籌地區(qū)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案和審批手續(xù)。（四）省外住院轉(zhuǎn)診審批程序。對(duì)于在省內(nèi)無(wú)法救治的疾病，由三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具審批表，并經(jīng)本統(tǒng)籌地區(qū)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)審批后出省治療。實(shí)行省外轉(zhuǎn)診患者個(gè)人需先承擔(dān)符合規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用10%。（五）實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者，對(duì)診斷明確，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，可在下一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和康復(fù)的，應(yīng)轉(zhuǎn)回下一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。三、管理制度（一）實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審批責(zé)任制。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保職工和居民住院首診治療，明確轉(zhuǎn)診審批責(zé)任，轉(zhuǎn)診患者名單定期報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)備案。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要認(rèn)真登記參保職工和居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院基本情況、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)生和審批人，對(duì)轉(zhuǎn)出病人要逐一登記以備核查。（二）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診管理。二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在接收參?；颊咦≡簳r(shí)，有責(zé)任要求患者首先出具審批表，之后辦理住院手續(xù)。特殊、急、危、重癥患者除外。（三）嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診率和平均住院日。能開(kāi)展住院業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診率不得超過(guò)60%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診率不得超過(guò)55%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率不得超過(guò)10%；三級(jí)醫(yī)院省外轉(zhuǎn)診率不得超過(guò)5。三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均住院日分別控制在12天、9天和6天以內(nèi)，中藏（蒙）醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)放寬。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率和平均住院日列入績(jī)效考核指標(biāo)體系，加強(qiáng)管理。對(duì)特殊、急、危、重癥參?；颊?，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡(jiǎn)化手續(xù)、提高辦事效率，方便患者就醫(yī)。（四）實(shí)行醫(yī)保資金結(jié)算聯(lián)審制度。各級(jí)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在定期審核結(jié)算醫(yī)?；饡r(shí)，要同時(shí)將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的審批表一并審查。對(duì)無(wú)審批表職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用。（五）實(shí)行違規(guī)處罰制度。凡職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遵守分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序、不履行告知參保職工和居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院義務(wù)，致使參保住院職工和居民未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或違反轉(zhuǎn)診程序，造成參保職工和居民未按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的，予以通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的取消其職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。（六）健全轉(zhuǎn)診信息報(bào)送制度。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要定期匯總轉(zhuǎn)診病人情況，每季度就轉(zhuǎn)出病人病情、流向、轉(zhuǎn)診原因等做好統(tǒng)計(jì)分析工作，并形成轉(zhuǎn)診情況分析報(bào)告，各市（