2025年胃腸外科?？浦R考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于胃癌淋巴結(jié)分組的描述，正確的是：A.第1組淋巴結(jié)為賁門右淋巴結(jié)B.第7組淋巴結(jié)為胃左動脈周圍淋巴結(jié)C.D2清掃需包含第12組淋巴結(jié)（肝十二指腸韌帶）D.胃大彎側(cè)淋巴結(jié)均屬于第4組答案：B解析：第1組為賁門右，第7組為胃左動脈干淋巴結(jié)，D2清掃范圍包括1-12組中除12、13、14組外的淋巴結(jié)（不同分型可能有差異），胃大彎側(cè)淋巴結(jié)分4sa（胃短血管）、4sb（胃網(wǎng)膜左）、4d（胃網(wǎng)膜右）三組，故B正確。2.絞窄性腸梗阻的典型臨床表現(xiàn)不包括：A.持續(xù)劇烈腹痛，無緩解期B.腹膜刺激征陽性C.嘔吐物為血性或棕褐色D.腸鳴音亢進呈金屬音答案：D解析：絞窄性腸梗阻因腸管缺血壞死，腸鳴音可減弱或消失；金屬音多見于單純性機械性腸梗阻，故D錯誤。3.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵步驟中，最易損傷輸尿管的是：A.分離盲腸后腹膜B.處理闌尾系膜C.離斷闌尾根部D.取出標(biāo)本時擴張戳卡答案：A解析：盲腸后位闌尾分離時需切開后腹膜，右側(cè)輸尿管走行于后腹膜深面，操作不當(dāng)易損傷，故A正確。4.關(guān)于結(jié)直腸癌TNM分期（AJCC第8版），T4b是指：A.腫瘤穿透固有肌層至漿膜下層B.腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或器官C.腫瘤穿透臟層腹膜D.腫瘤侵犯腸周脂肪組織答案：B解析：T4a為穿透臟層腹膜，T4b為侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或器官，故B正確。5.胃大部切除術(shù)后早期傾倒綜合征的主要機制是：A.胃排空過快，高滲食物刺激腸道分泌大量腸液B.吻合口狹窄導(dǎo)致胃潴留C.膽汁胰液反流入胃D.胃容積縮小導(dǎo)致餐后飽脹答案：A解析：早期傾倒綜合征因胃容積減小、幽門功能喪失，高滲食糜快速進入小腸，引起腸道分泌增加、血容量驟降，故A正確。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的手術(shù)指征包括：A.空腹穿孔，癥狀較輕B.腹膜炎體征局限于上腹部C.合并幽門梗阻D.穿孔時間超過24小時但感染未控制E.懷疑惡性潰瘍穿孔答案：CDE解析：空腹小穿孔、癥狀輕可保守治療；腹膜炎局限非手術(shù)指征；合并幽門梗阻、感染未控制或惡性可能需手術(shù)，故CDE正確。2.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)適應(yīng)癥包括：A.轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≤3個B.轉(zhuǎn)移灶可完整切除（R0）C.原發(fā)灶已控制D.患者肝功能Child-PughA級E.肺轉(zhuǎn)移灶不可切除但肝轉(zhuǎn)移灶可切除答案：BCD解析：轉(zhuǎn)移灶數(shù)目非絕對禁忌（可切除的寡轉(zhuǎn)移或經(jīng)轉(zhuǎn)化治療降期后）；肺轉(zhuǎn)移不可切除時需綜合評估，故BCD正確。3.腸外瘺非手術(shù)治療的關(guān)鍵措施包括：A.早期充分引流腹腔感染B.全腸外營養(yǎng)（TPN）支持C.生長抑素減少消化液分泌D.瘺口周圍皮膚保護E.立即行瘺口修補術(shù)答案：ABCD解析：腸外瘺早期需控制感染、營養(yǎng)支持、減少消化液漏出及保護皮膚，3-6個月未自愈者再考慮手術(shù)，故ABCD正確。4.腹腔鏡胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢包括：A.術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快B.淋巴結(jié)清掃范圍更徹底C.切口感染率降低D.對進展期胃癌遠期療效更優(yōu)E.術(shù)中出血少答案：ACE解析：腹腔鏡與開放手術(shù)淋巴結(jié)清掃徹底性相當(dāng)；遠期療效無顯著差異（早期胃癌證據(jù)充分）；疼痛輕、出血少、感染率低為優(yōu)勢，故ACE正確。5.腸梗阻患者剖腹探查的指征包括：A.經(jīng)保守治療48小時無緩解B.出現(xiàn)腹膜刺激征C.腹部X線顯示孤立脹大腸袢D.血白細胞計數(shù)持續(xù)升高E.腸鳴音由亢進轉(zhuǎn)為減弱答案：BCDE解析：保守治療24-48小時無緩解需手術(shù)（具體時間依病情調(diào)整）；腹膜刺激征、孤立脹大腸袢（提示閉袢）、白細胞升高、腸鳴音減弱均提示絞窄可能，故BCDE正確。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述D2淋巴結(jié)清掃在胃癌根治術(shù)中的定義及清掃范圍（以遠端胃癌為例）。答案：D2清掃指清掃至第二站淋巴結(jié)的根治性手術(shù)。遠端胃癌的第一站（N1）包括賁門右（1）、胃大彎側(cè)（4d）、胃小彎側(cè)（3）、幽門上（5）、幽門下（6）淋巴結(jié)；第二站（N2）包括胃左動脈周圍（7）、肝總動脈周圍（8a）、腹腔干周圍（9）、脾動脈干（11p）、脾門（11d）淋巴結(jié)。清掃需完整切除上述淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，暴露胃左動脈、肝總動脈、腹腔干等血管主干。2.機械性腸梗阻與動力性腸梗阻的鑒別診斷要點。答案：①病因：機械性多有手術(shù)史、腫瘤、疝等；動力性常見于腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、腹部創(chuàng)傷等。②癥狀：機械性腹痛陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐、腹脹；動力性（麻痹性）腹痛為持續(xù)性脹痛，嘔吐較輕，腹脹均勻。③體征：機械性腸鳴音亢進伴氣過水聲；麻痹性腸鳴音減弱或消失。④影像學(xué)：機械性可見階梯狀液平，腸管擴張程度不一；麻痹性全腹腸管均勻擴張，無液平或少量液平。⑤實驗室檢查：機械性可能出現(xiàn)白細胞升高（絞窄時）；麻痹性多有低鉀等電解質(zhì)紊亂。3.簡述腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（TME）的操作要點及注意事項。答案：操作要點：①保持“層面優(yōu)先”，沿胚胎發(fā)育間隙（臟壁層筋膜間）分離，確保直腸系膜完整（全直腸系膜切除）。②保護自主神經(jīng)：保留腹下神經(jīng)叢（骶前分離時避免過深）、盆神經(jīng)叢（直腸側(cè)韌帶分離時靠近直腸壁）。③確定切緣：遠端切緣≥2cm（早期癌可縮短至1cm），環(huán)周切緣（CRM）陰性。④吻合口血運：確保近端腸管無張力、血供良好（檢查邊緣動脈搏動）。注意事項：①肥胖或骨盆狹窄患者需調(diào)整trocar位置，必要時輔助小切口；②避免過度電凝導(dǎo)致神經(jīng)損傷或腸壁缺血；③中轉(zhuǎn)開腹指征：出血無法控制、解剖層次不清、腫瘤侵犯周圍器官需擴大切除。4.胃間質(zhì)瘤（GIST）的診斷流程及治療原則。答案：診斷流程：①影像學(xué)：超聲胃鏡（判斷起源層次、大?。?、CT（評估浸潤及轉(zhuǎn)移）；②病理：HE染色見梭形/上皮樣細胞，免疫組化CD117（+）、DOG-1（+）、CD34（+）；③危險度分級：根據(jù)腫瘤大小、核分裂象（50HPF）、部位（胃≤5cm且核分裂象≤5/50HPF為低危）。治療原則：①手術(shù)：完整切除（R0），切緣≥2cm，無需常規(guī)淋巴結(jié)清掃；②靶向治療：中高危患者術(shù)后口服伊馬替尼（400mg/d，持續(xù)3年）；③不可切除或轉(zhuǎn)移者：先伊馬替尼治療（3-6個月評估），達到PR/SD后手術(shù)；④特殊部位（賁門/幽門）：盡量保留功能，避免全胃切除。5.腸外瘺患者營養(yǎng)支持的策略演變及當(dāng)前推薦方案。答案：演變：早期（瘺發(fā)生1-2周）強調(diào)全腸外營養(yǎng)（TPN）減少消化液分泌；中期（2-4周）嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），從遠端瘺口或空腸造瘺給予要素飲食；后期（4周后）逐步過渡至口服。當(dāng)前推薦：①早期（0-7天）：TPN為主，補充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸；②感染控制后（7-14天）：經(jīng)空腸造瘺或鼻空腸管給予EN（短肽型/要素型），起始劑量20-30ml/h，逐步增加至目標(biāo)量（25-30kcal/kg·d）；③瘺口流量＜500ml/d時：可經(jīng)口少量進食（低脂、低渣飲食），同時補充EN；④監(jiān)測：定期檢測電解質(zhì)、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白，調(diào)整營養(yǎng)方案。四、病例分析題（共15分）患者，男，68歲，因“上腹痛伴嘔吐1周，加重3天”入院。1周前無誘因出現(xiàn)上腹脹痛，餐后明顯，嘔吐胃內(nèi)容物后緩解，近3天嘔吐頻繁，嘔吐物含宿食，無咖啡樣物。既往“胃潰瘍”病史10年，未規(guī)律治療。查體：T36.8℃，P88次/分，BP125/75mmHg，消瘦，皮膚彈性差，上腹部膨隆，可見胃型及蠕動波，振水音（+），余無特殊。實驗室檢查：Hb105g/L，ALB32g/L，K+3.1mmol/L，Na+132mmol/L，Cl-90mmol/L。胃鏡：胃竇小彎側(cè)見一3cm×4cm潰瘍，邊緣不規(guī)則，底覆污穢苔，取病理提示“低分化腺癌”。上消化道造影：胃擴張明顯，幽門管狹窄，鋇劑通過困難。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。（5分）2.術(shù)前需要完善的檢查及糾正的異常。（5分）3.手術(shù)方式的選擇及術(shù)后主要并發(fā)癥的預(yù)防措施。（5分）答案：1.初步診斷：胃竇低分化腺癌（cT3NxM0，臨床分期需結(jié)合CT）；幽門梗阻；低鉀低氯性堿中毒；營養(yǎng)不良（白蛋白降低）。診斷依據(jù)：①老年男性，長期胃潰瘍病史，近期出現(xiàn)嘔吐宿食、胃型及振水音，符合幽門梗阻表現(xiàn)；②胃鏡見胃竇不規(guī)則潰瘍，病理證實腺癌；③實驗室檢查提示低鉀（3.1mmol/L）、低氯（90mmol/L）、低白蛋白（32g/L），符合長期嘔吐導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良。2.術(shù)前需完善：①腹部增強CT（評估腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，如肝、腹膜）；②胸部CT（排除肺轉(zhuǎn)移）；③心電圖及心功能評估（老年患者）；④糾正電解質(zhì)紊亂：靜脈補鉀（見尿補鉀，目標(biāo)K+≥3.5mmol/L），補充生理鹽水糾正低氯性堿中毒；⑤營養(yǎng)支持：術(shù)前3-5天給予腸外營養(yǎng)（補充白蛋白、氨基酸、脂肪乳），必要時放置鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)；⑥胃腸減壓：持續(xù)吸引胃內(nèi)容物，減輕胃擴張，改善胃壁血運。3.手術(shù)方式選擇：遠端胃癌根治術(shù)（BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合）。因腫瘤位于胃竇，幽門梗阻需切除胃遠端3/4-4/5，清掃N1（1、3、4d、5、6）及N2（7、8a、9、11p）淋巴結(jié)。吻合方式選擇：BillrothⅡ式可能增加堿性反流風(fēng)險，Roux-en-Y可減少反流，更適合本例（患者可