2025年病案考試題庫及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20題）1.依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，門（急）診病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30答案：B2.ICD-10中，編碼規(guī)則規(guī)定“當(dāng)一個(gè)疾病診斷伴隨有某種或某些并發(fā)癥時(shí)，若分類中存在合并編碼，則優(yōu)先使用合并編碼”，此規(guī)則對(duì)應(yīng)的是（）。A.星劍號(hào)系統(tǒng)B.合并編碼原則C.主導(dǎo)詞查找法D.附加編碼規(guī)則答案：B3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備的“修改痕跡保留功能”要求，對(duì)已錄入但未歸檔的電子病歷進(jìn)行修改時(shí)，需（）。A.直接覆蓋原內(nèi)容B.標(biāo)注修改時(shí)間、修改人并保留原內(nèi)容C.刪除原內(nèi)容后重新錄入D.僅記錄修改人姓名答案：B4.某患者因“2型糖尿病”入院，住院期間并發(fā)“糖尿病腎?。á羝冢?，根據(jù)ICD-10編碼規(guī)則，主要診斷應(yīng)選擇（）。A.E11.2（2型糖尿病性腎?。〣.E11.9（未特指的2型糖尿?。〤.N08.3（糖尿病腎?。〥.E11.3（2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變）答案：A5.病案首頁中“離院方式”欄，“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”對(duì)應(yīng)的代碼是（）。A.1B.2C.3D.4答案：B（注：1為治愈，2為好轉(zhuǎn)，3為未愈，4為死亡，5為其他，6為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院）6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，特殊情況不超過（）。A.24小時(shí)；3天B.3天；1周C.1周；10天D.48小時(shí)；1周答案：B7.以下哪種情況不屬于“主要診斷”的選擇原則？（）A.本次住院的核心治療針對(duì)的疾病B.對(duì)健康危害最大的疾病C.花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病D.患者入院時(shí)已存在的所有疾病答案：D8.ICD-10中，“急性闌尾炎伴穿孔”的編碼是（）。A.K35.9B.K35.0C.K35.1D.K35.2答案：C（K35.1為急性闌尾炎伴穿孔）9.電子病歷歸檔后，原則上不得修改；特殊情況下需修改時(shí)，應(yīng)經(jīng)（）批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。A.科室主任B.醫(yī)務(wù)部門C.患者本人D.醫(yī)院信息科答案：B10.某患者因“右側(cè)股骨頸骨折”入院，行“人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)操作編碼應(yīng)選擇（）。A.0Q5N0ZZ（人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）B.0S9N0ZZ（股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)）C.0QBJ0ZZ（髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位術(shù)）D.0QHN0ZZ（髖關(guān)節(jié)融合術(shù)）答案：A（依據(jù)ICD-10-PCS編碼規(guī)則）11.病案質(zhì)量控制中的“終末質(zhì)控”主要針對(duì)（）。A.病歷書寫過程中的實(shí)時(shí)檢查B.歸檔后病歷的全面評(píng)審C.出院前病歷的完整性核對(duì)D.醫(yī)生錄入電子病歷時(shí)的邏輯校驗(yàn)答案：B12.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：D13.ICD-10中，“未特指的高血壓”編碼為（）。A.I10B.I15.9C.I16.9D.I11.9答案：A（I10為原發(fā)性高血壓，未特指時(shí)使用）14.以下哪項(xiàng)不屬于病案信息的主要應(yīng)用場(chǎng)景？（）A.臨床教學(xué)B.醫(yī)保結(jié)算C.患者隱私泄露D.流行病學(xué)研究答案：C15.某患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，同時(shí)合并“肺源性心臟病”，主要診斷應(yīng)選擇（）。A.J44.1（慢性阻塞性肺疾病急性加重）B.I27.9（肺源性心臟病，未特指）C.J44.0（未特指的慢性阻塞性肺疾?。〥.I27.0（急性肺源性心臟病）答案：A（急性加重為本次住院的主要治療原因）16.電子病歷的“結(jié)構(gòu)化”要求是指（）。A.所有內(nèi)容以自由文本形式錄入B.關(guān)鍵信息按預(yù)設(shè)字段分類存儲(chǔ)C.僅存儲(chǔ)影像和檢查報(bào)告D.無需區(qū)分?jǐn)?shù)據(jù)類型答案：B17.病案首頁中“手術(shù)及操作名稱”應(yīng)填寫（）。A.醫(yī)生習(xí)慣用語B.國際通用英文縮寫C.規(guī)范的中文手術(shù)名稱D.器械品牌名稱答案：C18.ICD-10中，“妊娠合并糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）”的編碼是（）。A.O24.0（妊娠合并胰島素依賴型糖尿病）B.O24.1（妊娠合并非胰島素依賴型糖尿?。〤.O24.9（妊娠合并未特指的糖尿?。〥.E10.9（1型糖尿?。┐鸢福篈19.病案借閱管理中，以下哪類人員無權(quán)直接借閱未歸檔病歷？（）A.患者本人B.主管醫(yī)生C.醫(yī)保審核人員D.司法機(jī)關(guān)工作人員（需提供證明）答案：C（醫(yī)保審核需通過醫(yī)院指定部門調(diào)閱）20.某患者因“左側(cè)乳腺癌”行“乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理提示“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/15）”，病案首頁“腫瘤分期”應(yīng)填寫（）。A.T1N0M0B.T2N1M0C.T3N2M0D.T4N3M0答案：B（根據(jù)AJCC第8版，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3枚為N1）二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.以下屬于病案書寫基本要求的有（）。A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫（手寫病歷）D.上級(jí)醫(yī)師修改時(shí)需簽名并注明修改時(shí)間答案：ABCD2.ICD-10編碼時(shí)，需遵循的“查找規(guī)則”包括（）。A.先查主導(dǎo)詞，再查類目表B.注意“包括”“不包括”注釋C.優(yōu)先使用合并編碼D.所有情況均需附加編碼答案：ABC3.電子病歷系統(tǒng)需滿足的安全要求包括（）。A.用戶身份認(rèn)證B.訪問權(quán)限控制C.數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)D.無限制的修改權(quán)限答案：ABC4.病案首頁中“診斷名稱”填寫的規(guī)范包括（）。A.使用規(guī)范的疾病名稱B.避免使用“待查”“可疑”等不確定術(shù)語（除非明確為初步診斷）C.合并癥、并發(fā)癥需單獨(dú)列出D.僅填寫主要診斷答案：ABC5.以下屬于病案質(zhì)量缺陷的有（）。A.手術(shù)記錄無術(shù)者簽名B.出院診斷與入院診斷完全一致且無分析C.檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果未記錄在病歷中D.首次病程記錄在入院后9小時(shí)完成答案：ABCD6.ICD-10中，“損傷和中毒”類目的編碼需附加（）。A.外部原因編碼（V-Y類）B.臨床表現(xiàn)編碼（S-T類）C.合并癥編碼D.腫瘤分期編碼答案：AB7.病案歸檔前需完成的核查內(nèi)容包括（）。A.病歷完整性（如手術(shù)同意書、輸血同意書）B.簽名是否齊全（醫(yī)師、患者或家屬）C.內(nèi)容邏輯一致性（如體溫單與病程記錄時(shí)間匹配）D.編碼準(zhǔn)確性答案：ABC8.以下哪些情況需在病案中重點(diǎn)標(biāo)注？（）A.患者藥物過敏史B.特殊檢查（如MRI）的禁忌癥C.拒絕治療的知情同意D.上級(jí)醫(yī)師查房意見答案：ABCD9.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力的前提是（）。A.符合《電子簽名法》B.具備可靠的電子簽名C.數(shù)據(jù)可溯源D.僅用于內(nèi)部管理答案：ABC10.病案信息統(tǒng)計(jì)的常見指標(biāo)包括（）。A.平均住院日B.手術(shù)切口感染率C.治愈好轉(zhuǎn)率D.患者滿意度答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10題）1.門（急）診病歷可以由患者自行保管，也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。（）答案：√2.ICD-10編碼中，“高血壓性心臟病”應(yīng)編碼為I11.0（高血壓性心臟病伴有心力衰竭），若未提及心力衰竭則編碼為I11.9。（）答案：√3.電子病歷歸檔后，任何情況下都不得修改。（）答案：×（特殊情況經(jīng)批準(zhǔn)可修改并保留痕跡）4.病案首頁中“新生兒出生體重”應(yīng)填寫出生后1小時(shí)內(nèi)的體重。（）答案：√5.死亡病例討論記錄中，需記錄討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主持人、討論意見及總結(jié)。（）答案：√6.ICD-10中，“妊娠、分娩和產(chǎn)褥期”的編碼范圍是O00-O99，所有妊娠相關(guān)情況均需在此類目中編碼。（）答案：√7.病歷書寫中，上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師記錄時(shí)，可直接刪除原內(nèi)容并簽署姓名。（）答案：×（需保留原內(nèi)容并注明修改時(shí)間）8.病案借閱時(shí)，經(jīng)患者書面同意，其近親屬可查閱、復(fù)制全部病歷資料。（）答案：√9.某患者因“上呼吸道感染”入院，住院期間發(fā)現(xiàn)“肺癌”，主要診斷應(yīng)選擇“肺癌”。（）答案：√（對(duì)健康危害更大的疾病為主診斷）10.電子病歷系統(tǒng)需具備“防篡改”功能，確保歸檔后數(shù)據(jù)不可被非法修改。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述ICD-10編碼的基本步驟。答案：（1）確定主要診斷和其他診斷；（2）查找主導(dǎo)詞（如“病”“癥”“術(shù)”等）；（3）在索引中找到對(duì)應(yīng)的編碼范圍；（4）核對(duì)類目表、亞目表，確認(rèn)是否有更具體的編碼；（5）檢查是否需要附加編碼（如外部原因、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）；（6）驗(yàn)證編碼準(zhǔn)確性（結(jié)合臨床實(shí)際和分類規(guī)則）。2.病案首頁“主要診斷”的選擇原則有哪些？答案：（1）本次住院接受治療的主要疾病；（2）對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病；（3）出院時(shí)仍未解決的疾病（除非被其他更嚴(yán)重疾病替代）；（4）手術(shù)患者以手術(shù)治療的疾病為主診斷；（5）產(chǎn)科患者以妊娠、分娩或產(chǎn)褥期的并發(fā)癥為主診斷。3.電子病歷相比紙質(zhì)病歷的優(yōu)勢(shì)有哪些？答案：（1）存儲(chǔ)便捷，占用空間??；（2）檢索高效，支持關(guān)鍵詞搜索；（3）數(shù)據(jù)共享，便于多學(xué)科協(xié)作；（4）結(jié)構(gòu)化記錄，利于統(tǒng)計(jì)分析；（5）修改留痕，保證數(shù)據(jù)可追溯；（6）與檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)對(duì)接，減少重復(fù)錄入。4.簡述病案質(zhì)量控制的主要環(huán)節(jié)及方法。答案：（1）環(huán)節(jié)：實(shí)時(shí)質(zhì)控（書寫過程中通過系統(tǒng)校驗(yàn)）、終末質(zhì)控（歸檔前人工或系統(tǒng)評(píng)審）、反饋改進(jìn)（針對(duì)問題制定培訓(xùn)計(jì)劃）。（2）方法：抽查法（按比例抽取病歷）、評(píng)分法（設(shè)定質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）、PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）、信息化工具（如病歷質(zhì)控系統(tǒng)自動(dòng)提示缺陷）。5.如何處理病案中患者隱私信息的保護(hù)？答案：（1）嚴(yán)格限制訪問權(quán)限，僅授權(quán)人員可查閱；（2）復(fù)制病歷資料時(shí)，隱去無關(guān)隱私信息（如身份證號(hào)、住址）；（3）電子病歷加密存儲(chǔ)，防止數(shù)據(jù)泄露；（4）建立隱私泄露應(yīng)急處置機(jī)制；（5）向患者說明病歷使用范圍，取得知情同意。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周”入院。既往有“高血壓病”病史10年，未規(guī)律服藥。入院后查心電圖示“ST段壓低”，心肌酶譜升高，診斷為“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”，給予抗血小板、調(diào)脂等治療，住院10天后好轉(zhuǎn)出院。問題：（1）主要診斷應(yīng)選擇什么？依據(jù)是什么？（2）需附加哪些編碼？答案：（1）主要診斷：I20.9（不穩(wěn)定型心絞痛，未特指）。依據(jù)：本次住院的核心治療針對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛，是對(duì)健康危害最大且本次治療的主要疾病。（2）需附加編碼：I10（原發(fā)性高血壓）作為其他診斷，反映合并癥。