2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理測(cè)試題及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員使用醫(yī)保基金，應(yīng)當(dāng)遵循的原則是？A.經(jīng)濟(jì)效益最大化原則B.公平、公正、公開(kāi)原則C.自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧原則D.用戶(hù)滿(mǎn)意度優(yōu)先原則2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，有效期通常為？A.一年B.兩年C.三年D.五年3.以下哪項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍？A.符合規(guī)定的門(mén)診普通診療費(fèi)B.使用國(guó)家和地方目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用C.因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診產(chǎn)生的合理費(fèi)用D.超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)范圍的保健類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，目錄外的項(xiàng)目原則上？A.不得服務(wù)B.經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審批后可服務(wù)C.按市場(chǎng)價(jià)格收費(fèi)后可服務(wù)D.經(jīng)科室主任同意后可服務(wù)5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢(xún)和費(fèi)用解釋服務(wù)，以下哪種做法是不合規(guī)的？A.在明顯位置公示醫(yī)保政策信息B.指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)保咨詢(xún)C.拒絕解答參保人員關(guān)于個(gè)人賬戶(hù)余額的查詢(xún)D.告知參保人員報(bào)銷(xiāo)流程和所需材料6.對(duì)于醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循的原則是？A.先收費(fèi)后結(jié)算B.先結(jié)算后收費(fèi)C.按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算D.按預(yù)算費(fèi)用結(jié)算7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保管理責(zé)任制，通常哪級(jí)負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)保管理工作負(fù)總責(zé)？A.醫(yī)院院長(zhǎng)B.醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)C.財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)D.醫(yī)保辦公室主任8.醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，有權(quán)采取的措施不包括？A.查閱財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)資料B.調(diào)閱病歷和收費(fèi)記錄C.索要工作人員身份證件D.要求提供患者隱私信息以外的個(gè)人信息9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員串換藥品、醫(yī)用耗材或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算，屬于哪種欺詐騙保行為？A.虛報(bào)費(fèi)用B.套取藥品C.轉(zhuǎn)診騙保D.偽造醫(yī)療文書(shū)10.DRG/DIP支付方式改革下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為管理重點(diǎn)關(guān)注環(huán)節(jié)不包括？A.醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入B.醫(yī)療費(fèi)用控制C.醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)D.參保人員費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例二、多選題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理的主要內(nèi)容通常包括哪些方面？A.服務(wù)范圍和內(nèi)容B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式C.醫(yī)保基金使用監(jiān)管要求D.違約責(zé)任和處理措施E.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2.以下哪些屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要履行的醫(yī)保管理職責(zé)？A.建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度B.對(duì)工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)C.確保醫(yī)保費(fèi)用審核的準(zhǔn)確性D.配合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展監(jiān)督檢查E.向參保人員解釋醫(yī)保政策3.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要目標(biāo)是？A.維護(hù)醫(yī)?；鸢踩獴.規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為C.保障參保人員權(quán)益D.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔈.優(yōu)化醫(yī)療資源配置4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，需要關(guān)注哪些關(guān)鍵環(huán)節(jié)以防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)？A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理B.藥品和醫(yī)用耗材的合理使用C.醫(yī)療費(fèi)用審核與結(jié)算的規(guī)范性D.病歷和醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范書(shū)寫(xiě)E.對(duì)外宣傳和解釋醫(yī)保政策的合規(guī)性5.醫(yī)保信息系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的作用主要體現(xiàn)在哪些方面？A.支持醫(yī)保政策落地執(zhí)行B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算C.加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)控D.優(yōu)化參保人員就醫(yī)體驗(yàn)E.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理效率三、判斷題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)保參保人員提供與醫(yī)保參保人員完全一致的醫(yī)療服務(wù)和價(jià)格。（）2.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)用耗材，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主制定價(jià)格并收費(fèi)。（）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，都可以通過(guò)醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需個(gè)人負(fù)擔(dān)。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員偽造醫(yī)療文書(shū)套取醫(yī)?；?，屬于嚴(yán)重的欺詐騙保行為，將受到行政處罰。（）5.醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查是定期進(jìn)行的，無(wú)需醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別準(zhǔn)備。（）6.在DRG/DIP支付方式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本越高，獲得的醫(yī)保結(jié)算收入就越多。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理參保人員關(guān)于醫(yī)保服務(wù)的投訴舉報(bào)。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以誘導(dǎo)、強(qiáng)迫參保人員使用高價(jià)藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。（）9.醫(yī)保政策宣傳資料應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的語(yǔ)言，避免使用模糊或容易引起誤解的表述。（）10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理是一項(xiàng)靜態(tài)的工作，不需要根據(jù)政策變化進(jìn)行調(diào)整。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金使用方面應(yīng)遵守的基本原則。2.請(qǐng)列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的違規(guī)行為及其主要表現(xiàn)形式。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何通過(guò)信息化手段提升醫(yī)保管理服務(wù)水平？---試卷答案一、單選題1.B解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三條，使用醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)遵循合法、安全、規(guī)范、效能的原則，堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)，維護(hù)基金使用安全，保障參保人員權(quán)益。B選項(xiàng)最符合該條例的核心原則。2.C解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的簽訂和履行是醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)各地醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定和實(shí)踐，服務(wù)協(xié)議有效期通常為三年。A、B、D選項(xiàng)的期限均不符合普遍規(guī)定。3.D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)旨在保障參保人員的基本醫(yī)療需求，其覆蓋范圍通常限于治療疾病所需的必需藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。超出基本標(biāo)準(zhǔn)的保健類(lèi)服務(wù)不屬于基本醫(yī)保支付范圍。4.A解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，目錄外的項(xiàng)目原則上不予服務(wù)，以確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤驼叩墓叫浴、C、D選項(xiàng)的做法均不符合醫(yī)保管理規(guī)定。5.C解析：為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢(xún)和費(fèi)用解釋服務(wù)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)。拒絕解答關(guān)于個(gè)人賬戶(hù)余額的查詢(xún)是不合規(guī)的，參保人員有權(quán)了解自身賬戶(hù)信息。6.C解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算應(yīng)基于實(shí)際發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用進(jìn)行，遵循“按實(shí)結(jié)算”的原則。A、B選項(xiàng)描述的流程不符合實(shí)際操作，D選項(xiàng)的“按預(yù)算費(fèi)用結(jié)算”通常不適用于按項(xiàng)目付費(fèi)方式。7.A解析：醫(yī)院院長(zhǎng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人和主要負(fù)責(zé)人，對(duì)機(jī)構(gòu)的全部工作包括醫(yī)保管理工作承擔(dān)最終責(zé)任，是內(nèi)部醫(yī)保管理責(zé)任制的第一責(zé)任人。8.D解析：醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督檢查時(shí)，有權(quán)查閱與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的資料（A、B），但索要工作人員身份證件（C）與監(jiān)督檢查內(nèi)容無(wú)關(guān)，屬于不當(dāng)要求。要求提供患者隱私信息以外的個(gè)人信息（D）同樣可能侵犯?jìng)€(gè)人隱私，除非有法定授權(quán)和特定目的。9.B解析：串換藥品、醫(yī)用耗材或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算，是指將不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件的項(xiàng)目（如將自費(fèi)項(xiàng)目冒充醫(yī)保項(xiàng)目）納入報(bào)銷(xiāo)范圍，屬于“套取藥品”或“虛構(gòu)服務(wù)”等欺詐騙保行為。A選項(xiàng)虛報(bào)費(fèi)用指夸大費(fèi)用金額，C選項(xiàng)轉(zhuǎn)診騙保指通過(guò)虛假轉(zhuǎn)診獲取報(bào)銷(xiāo)，D選項(xiàng)偽造醫(yī)療文書(shū)是手段而非行為類(lèi)型。10.D解析：DRG/DIP支付方式改革的核心是按病種或病組打包付費(fèi)，重點(diǎn)在于控制醫(yī)療總成本、規(guī)范診療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量。雖然參保人員費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例是醫(yī)保政策的一部分，但并非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP下的行為管理直接關(guān)注環(huán)節(jié)，其更關(guān)注的是機(jī)構(gòu)內(nèi)部的成本控制和服務(wù)質(zhì)量。二、多選題1.A,B,C,D,E解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的具有法律效力的文件，其內(nèi)容涵蓋了雙方的權(quán)利義務(wù)，主要包括服務(wù)范圍、結(jié)算方式、基金監(jiān)管、違約責(zé)任以及醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等核心方面，以確保醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范化和基金的安全。2.A,B,C,D,E解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保管理職責(zé)是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要從制度建設(shè)、人員培訓(xùn)、費(fèi)用審核、接受監(jiān)管到政策解釋等多個(gè)環(huán)節(jié)入手。這些職責(zé)旨在確保醫(yī)保政策的有效執(zhí)行和基金的安全使用。3.A,B,C,D,E解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理旨在實(shí)現(xiàn)多重目標(biāo)，包括保障基金安全（A），規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為（B），維護(hù)參保人員權(quán)益（C），提高基金使用效率（D），并促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置（E），最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。4.A,B,C,D,E解析：防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全流程、全方位加強(qiáng)管理。這包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品耗材使用的準(zhǔn)入和審核（A、B），費(fèi)用結(jié)算的規(guī)范性（C），病歷文書(shū)的真實(shí)性（D），以及對(duì)外宣傳的合規(guī)性（E）等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。5.A,B,C,D,E解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)是現(xiàn)代醫(yī)保管理不可或缺的工具。它在支持政策執(zhí)行（A）、實(shí)現(xiàn)費(fèi)用結(jié)算（B）、加強(qiáng)基金監(jiān)控（C）、優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)（D）以及提升機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理效率（E）等方面都發(fā)揮著重要作用。三、判斷題1.錯(cuò)誤解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)非醫(yī)保參保人員的服務(wù)和定價(jià)應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定，通常不能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，且價(jià)格可能高于醫(yī)保參保人員，不能完全一致。2.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)用耗材實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)或政府定價(jià)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自主制定價(jià)格，應(yīng)按規(guī)定價(jià)格收費(fèi)。3.錯(cuò)誤解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)并非全額報(bào)銷(xiāo)，參保人員通常需要承擔(dān)一定比例的自付費(fèi)用，特別是目錄外的項(xiàng)目需要個(gè)人全部負(fù)擔(dān)。4.正確解析：偽造醫(yī)療文書(shū)套取醫(yī)?；鹗菄?yán)重的違法行為，屬于欺詐騙保，將依法受到行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的可能構(gòu)成犯罪。5.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督檢查具有隨機(jī)性和專(zhuān)業(yè)性，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立常態(tài)化的自查自糾機(jī)制，并積極配合檢查，而不是認(rèn)為檢查是定期的、無(wú)需特別準(zhǔn)備。6.錯(cuò)誤解析：DRG/DIP支付方式下，重點(diǎn)在于控制總成本和提高效率。服務(wù)成本過(guò)高可能意味著管理不善或效率低下，不一定能獲得更高的結(jié)算收入，反而可能面臨考核扣款。7.正確解析：建立健全投訴處理機(jī)制并妥善處理參保人員投訴舉報(bào)，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行社會(huì)責(zé)任、提升服務(wù)質(zhì)量的重要體現(xiàn)，