2025年國家醫(yī)師資格考試實踐技能考試試題(附答案)第一站：病史采集與病例分析病史采集簡要病史：男性，65歲，突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不利3小時。要求：請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。問診內(nèi)容1.現(xiàn)病史起病情況與患病的時間：本次發(fā)病具體時間，是否在安靜狀態(tài)或活動中起病，起病急緩。主要癥狀的特點：左側(cè)肢體無力的具體部位，是上肢、下肢還是上下肢均受累，無力程度（能否抬離床面、持物等）；言語不利的表現(xiàn)，是言語含糊不清、不能表達(dá)還是理解障礙。病因與誘因：發(fā)病前有無情緒激動、勞累、飲酒、外傷等誘因。病情的發(fā)展與演變：發(fā)病后癥狀是否進(jìn)行性加重或有所緩解，肢體無力和言語不利有無變化。伴隨癥狀：是否伴有頭痛、嘔吐、意識障礙、頭暈、視物模糊、肢體麻木、抽搐等。診治經(jīng)過：發(fā)病后是否到其他醫(yī)院就診，做過哪些檢查（如頭顱CT、MRI等），結(jié)果如何；用過何種藥物治療，效果怎樣。病程中的一般情況：患病以來的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。2.相關(guān)病史既往史：有無高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、高脂血癥等病史。個人史：是否吸煙、飲酒，吸煙量、飲酒量及飲酒時間。家族史：家族中有無類似疾病患者。病例分析病歷女性，35歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰2周，加重伴胸痛3天?；颊?周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴咳嗽、咳少量白色黏痰。自行服用“感冒藥”后癥狀無明顯緩解。3天前咳嗽加重，咳黃色膿痰，量較多，伴有右側(cè)胸痛，深呼吸及咳嗽時加重，無咯血、呼吸困難。發(fā)病以來，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常。既往體健，無藥物過敏史。查體：T38.8℃，P96次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。急性病容，神志清楚，皮膚黏膜無皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右上肺叩診濁音，呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音和少量濕啰音。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC13.0×10?/L，N0.85，L0.15。胸部X線片：右上肺大片狀致密陰影。一、初步診斷右上肺肺炎二、診斷依據(jù)1.中年女性，急性起病，有受涼誘因。2.發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀逐漸加重，咳黃色膿痰，伴有胸痛。3.查體：右上肺叩診濁音，呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音和少量濕啰音。4.血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高。5.胸部X線片：右上肺大片狀致密陰影。三、鑒別診斷1.肺結(jié)核：多有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時間，部分患者有咯血。胸部X線表現(xiàn)多樣，可有空洞形成。痰結(jié)核菌檢查可陽性。2.肺癌：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血，可伴有胸痛、消瘦等癥狀。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變，痰脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢查等可明確診斷。3.肺膿腫：起病急，高熱、咳大量膿臭痰為主要表現(xiàn)。胸部X線可見大片濃密陰影，內(nèi)有液平。四、進(jìn)一步檢查1.痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)及藥敏試驗，以明確病原菌并指導(dǎo)抗生素治療。2.血C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），有助于判斷感染的嚴(yán)重程度。3.胸部CT檢查，更清晰地顯示肺部病變情況，鑒別其他肺部疾病。4.必要時行纖維支氣管鏡檢查，了解氣道情況，可取組織進(jìn)行病理檢查。五、治療原則1.抗感染治療：根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素，待痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果回報后調(diào)整用藥。2.對癥治療：退熱、止咳、祛痰等。3.一般治療：休息，多飲水，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。第二站：體格檢查與基本操作體格檢查1.一般檢查測量體溫：請敘述腋測法測量體溫的操作要點。操作要點：檢查體溫計汞柱是否在35℃以下。擦干患者腋窩汗液，將體溫計汞端置于腋窩深處，緊貼皮膚。囑患者屈臂過胸，夾緊體溫計，測量10分鐘后讀數(shù)。血壓測量：請演示血壓測量的操作過程。操作過程：患者安靜休息510分鐘，取坐位或臥位，暴露右上臂，肘部與心臟同一水平。打開血壓計，垂直放妥，開啟開關(guān)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能放入一指為宜。觸診肱動脈搏動，將聽診器胸件置于搏動處，不可塞在袖帶內(nèi)。向袖帶內(nèi)充氣，至肱動脈搏動消失，再升高2030mmHg。緩慢放氣，速度以水銀柱下降23mmHg/s為宜，聽到第一聲搏動音時汞柱所示數(shù)值為收縮壓，聲音消失時汞柱所示數(shù)值為舒張壓。測量完畢，排盡袖帶內(nèi)余氣，關(guān)閉血壓計。2.胸部檢查肺部聽診：請描述肺部聽診的順序和方法。順序：一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，左右對稱部位進(jìn)行對比聽診。前胸部沿鎖骨中線和腋前線；側(cè)胸部沿腋中線和腋后線；背部沿肩胛線。方法：囑患者微張口，做均勻而稍深的呼吸，必要時可做深呼吸或咳嗽幾聲后立即聽診。聽診時要注意呼吸音的強(qiáng)度、音調(diào)、性質(zhì)以及有無附加音等。心臟叩診：請演示心臟相對濁音界的叩診方法。方法：患者取仰臥位或坐位，平靜呼吸。左界叩診：從心尖搏動外23cm處開始，由外向內(nèi)，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診：先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)開始叩診，依次向上至第2肋間。叩診時板指與肋間平行，叩診力度適中，清音變濁音時做標(biāo)記，測量各標(biāo)記點與前正中線的距離。基本操作請演示戴無菌手套的操作過程。操作過程：1.修剪指甲，洗手，擦干。2.核對無菌手套包外的號碼、滅菌日期。3.打開手套包，取出滑石粉包，涂擦雙手。4.以一手掀起手套袋開口處，另一手捏住一只手套的反折部分（手套內(nèi)面），取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。5.未戴手套的手掀起另一只手套袋開口處，已戴手套的手指插入另一只手套的反折內(nèi)面（手套外面），取出手套戴上。6.將手套的反折邊套在工作服衣袖外面。7.用無菌鹽水沖凈手套上的滑石粉。第三站：輔助檢查結(jié)果判讀與臨床思維輔助檢查結(jié)果判讀1.心電圖判讀心電圖表現(xiàn)：P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)正常，PR間期0.16秒，心率72次/分，QRS波群形態(tài)正常，時限0.08秒，T波與主波方向一致。請做出心電圖診斷。診斷：正常心電圖2.X線片判讀X線片顯示：兩肺紋理增粗、紊亂，以兩下肺明顯，可見散在的斑片狀陰影。請做出X線診斷。診斷：支氣管肺炎臨床思維患者，男性，40歲。突發(fā)上腹部劇烈疼痛2小時入院。疼痛呈持續(xù)性，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。既往有膽囊結(jié)石病史。查體：T38.5℃，P100次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。急性痛苦面容，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。實驗室檢查：血淀粉酶500U/L（正常參考值40180U/L）。1.初步診斷急性胰腺炎2.診斷依據(jù)有膽囊結(jié)石病史，為胰腺炎的誘因。突發(fā)上腹部劇烈疼痛，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐。血淀粉酶明顯升高。3.鑒別診斷消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，腹肌緊張呈“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失，X線可見膈下游離氣體。膽石癥、膽囊炎：右上腹疼痛，可向右肩部放射，墨菲征陽性，腹部B超有助于診斷。急性腸梗阻：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便為主要表現(xiàn)，腹部X線可見腸管擴(kuò)張、氣液平面。4.