本文格式為Word版，下載可任意編輯——深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第三版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）

2023-10-11

摘自：中華普通外科雜志2023年9月第32卷第9期：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組

深靜脈血檢形成（DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE)，DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE)，是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后綜合征（PTS)，它可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。因此，為了提高我國DVT的診治水平，指導(dǎo)和規(guī)范各級醫(yī)院對DVT的診治工作，特制訂本指南。

1病因和危險因素DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險因素包括原發(fā)性因素（表1)和繼發(fā)性因素（表2)。DVT多見于大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、腫瘤患者等。

2臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。

急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性。

Homans征:患肢伸直，足被動背屈時，引起小腿后側(cè)肌群疼痛，為陽性。

Neuhof征:壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛，為陽性。嚴重的下肢DVT,患者可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最嚴重的狀況，由于髂股靜脈及其屬支血栓阻塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動脈受壓和痙攣，肢體缺血。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)猛烈，體溫升高。如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈件壞疽。

靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移、堵塞肺動脈主干或分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表現(xiàn)。

慢性期可發(fā)展為PTS,—般是指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素冷靜、濕疹等，嚴重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療，仍有約20%～55%的患者發(fā)展為PTS，其中5%～10%的患者發(fā)展為嚴重的PTS，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

3診斷患者近期有手術(shù)、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時，提醒下肢DVT的可能性大；但當患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、僅表現(xiàn)為下肢腫脹或病癥不典型時，易出現(xiàn)漏診、誤診。

對于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進一步的試驗室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。

(一）輔助檢查

1.血漿D-二聚體測定：D-二聚體是纖維蛋內(nèi)復(fù)合物溶解時產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。下肢DVT時，血液中D-二聚體的濃度升高，但臨床的其他一些狀況如手術(shù)后、孕婦、危重及惡性腫瘤時,D-二聚體也會升高，因此,D-二聚體檢查的敏感性較高、特異性差?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特別狀況下DVT的診斷、療效評估和VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。

2.彩色多普勒超聲檢查：敏感性、確鑿性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測。該檢查對股腘靜脈血栓診斷的確鑿率高（>90%),對周闈型小腿靜脈叢血栓和中央型髂靜脈血栓診斷的確鑿率較低。在超聲檢查前，依照DVT診斷的臨床特征評分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度(表3)。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，而對于高、中度可能的患者，建議作血管造影等影像學(xué)檢查。

3.CT靜脈成像:主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，確鑿性高，聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動脈造影檢查，可增加VTE的確診率。

4.核磁靜脈成像:能確鑿顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能很好地顯示小腿靜脈血栓。特別適用于孕婦，時且無需使用造影劑，但有固定金屬植入物及心臟起搏器植入者，不可實施此項檢查。

5.靜脈造影：確鑿率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)狀況，而且常被用來評估其他方法的診斷價值，目前仍是診斷下肢DVT的金標準。缺點是有創(chuàng)、造影劑過敏、腎毒性以及造影劑本身對血管壁的損傷等。目前,臨床上已逐步用超聲檢查來部分代替靜脈造影。

(二）臨床可能性評估和診斷流程

1.DVT的臨床可能性評估：見下肢DVT診斷的臨床特征評分(表3)。

臨床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若雙側(cè)下肢均有病癥，以病癥嚴重的一側(cè)為準。

2.DVT診斷流程:見圖1。

推薦:對于血栓發(fā)病因素明顯、病癥體征典型的患者，首選超聲檢查。當患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、病癥體征不典型、Wells評分為低度可能時，行血D-二聚體檢測，陰性排除血栓，陽性者，進一步超聲檢查。4治療

(―)DVT的早期治療

1.抗凝:抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓曼延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑，它們具有抗凝效果穩(wěn)定、藥效不受食物影響、藥物之間相互作用很小、半衰期較短、用藥劑量固定、服藥期間無需定期監(jiān)測凝血功能等特點。

（1)普通肝素:劑量個體差異較大，使用時必需監(jiān)測凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～10