2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷(xiāo)流程專(zhuān)項(xiàng)）解析模擬試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，通常首先需要使用的是哪類(lèi)賬戶(hù)進(jìn)行支付？A.個(gè)人賬戶(hù)余額B.統(tǒng)籌基金C.職工福利基金D.地方政府補(bǔ)貼2.參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用后續(xù)想要通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)時(shí)，通常需要滿(mǎn)足什么前提條件？A.必須提供非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊證明B.只能報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用C.需要先向統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)核準(zhǔn)D.無(wú)法通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)3.在使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社?？ǎ┻M(jìn)行門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算時(shí)，如果費(fèi)用總額中，屬于本人個(gè)人賬戶(hù)支付的部分超出了個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)期可用余額，那么超出部分通常會(huì)如何處理？A.無(wú)法結(jié)算，需要現(xiàn)金補(bǔ)足B.由統(tǒng)籌基金先行支付，個(gè)人賬戶(hù)余額歸零后，個(gè)人仍需承擔(dān)部分C.全部由統(tǒng)籌基金支付D.視同個(gè)人賬戶(hù)透支，下期扣款4.參保人員因工作需要到外地長(zhǎng)期居住（通常指六個(gè)月以上），若需在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)并使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，首先需要辦理的手續(xù)是？A.立即在當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)登記B.向原參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案C.只能在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無(wú)需額外手續(xù)D.選擇是否有能力支付當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)費(fèi)用5.醫(yī)保目錄中的藥品根據(jù)其支付方式不同，通常被分為幾類(lèi)？其中，需要參保人員自付比例較高的是哪一類(lèi)？A.一類(lèi)，乙類(lèi)藥品B.二類(lèi)，丙類(lèi)藥品C.甲類(lèi)，丙類(lèi)藥品D.乙類(lèi)，丁類(lèi)藥品6.參保人員因慢性病需要在門(mén)診長(zhǎng)期用藥，若要使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，通常需要先去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理什么手續(xù)？A.特殊門(mén)診申請(qǐng)審批B.慢性病認(rèn)定備案C.轉(zhuǎn)診手續(xù)D.免費(fèi)體檢資格申請(qǐng)7.住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，通常設(shè)定有起付線（門(mén)檻費(fèi)）和最高支付限額。以下關(guān)于起付線的表述哪項(xiàng)是正確的？A.起付線以上和最高支付限額以下的所有費(fèi)用均可按比例報(bào)銷(xiāo)B.起付線以下的費(fèi)用完全由個(gè)人承擔(dān)C.起付線是指醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用起點(diǎn)，低于此線不報(bào)銷(xiāo)D.起付線是每年固定的，不會(huì)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別變化8.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院（如從二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院）治療，其后續(xù)住院費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例相比在原醫(yī)院，通常會(huì)怎樣變化？A.保持不變B.可能提高C.通常會(huì)降低D.視具體病情和轉(zhuǎn)診手續(xù)決定9.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，參保人員獲得醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票和清單后，第一步通常需要做的是什么？A.直接提交給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)結(jié)算B.自行整理歸類(lèi)所有相關(guān)材料C.通過(guò)社保APP或網(wǎng)站查詢(xún)定點(diǎn)醫(yī)院信息和報(bào)銷(xiāo)政策D.前往社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印報(bào)銷(xiāo)所需憑證10.對(duì)于因意外傷害事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)流程與普通疾病住院報(bào)銷(xiāo)流程相比，主要區(qū)別可能在于？A.需要提供意外事故證明B.報(bào)銷(xiāo)比例一定更高C.不需要任何特殊流程D.所有的費(fèi)用都不予報(bào)銷(xiāo)二、多項(xiàng)選擇題（每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上符合題意的選項(xiàng)）1.以下哪些醫(yī)療費(fèi)用通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍？A.住院期間的基本飲食費(fèi)用B.經(jīng)批準(zhǔn)的輔助器具費(fèi)用（如輪椅）C.未經(jīng)醫(yī)保目錄收錄的進(jìn)口藥品費(fèi)用D.生育醫(yī)療費(fèi)用（若未單獨(dú)列項(xiàng)或不在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)）E.職業(yè)病治療費(fèi)用（若非因工負(fù)傷）2.參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí)，通常需要提交哪些基本材料？A.社?？ɑ蛏矸葑C原件及復(fù)印件B.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票C.病歷本或住院病歷復(fù)印件D.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單E.出院小結(jié)3.異地就醫(yī)直接結(jié)算流程中，通常需要滿(mǎn)足哪些條件？A.辦理了有效的異地就醫(yī)備案手續(xù)B.就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是跨省的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.涉及的醫(yī)療費(fèi)用屬于參保地醫(yī)保目錄范圍D.所就醫(yī)的病種屬于參保地大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍E.參保人員使用的社?？ㄖС之惖鼐歪t(yī)結(jié)算4.以下關(guān)于門(mén)診特殊病（慢性?。┕芾淼谋硎觯男┦钦_的？A.需要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定B.每年需要重新申請(qǐng)認(rèn)定C.門(mén)診特殊病患者的相關(guān)費(fèi)用可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算D.醫(yī)保對(duì)其用藥和診療有相對(duì)嚴(yán)格的限定E.所有慢性病都可納入門(mén)診特殊病管理5.影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例的因素通常包括哪些？A.參保人員戶(hù)籍地與就醫(yī)地關(guān)系（本地/異地）B.就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/一級(jí)醫(yī)院/二級(jí)醫(yī)院/三級(jí)醫(yī)院）C.所就診科室（門(mén)診/住院）D.醫(yī)療費(fèi)用的具體項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保目錄及甲類(lèi)/乙類(lèi)E.參保人員自身選擇的藥品或診療技術(shù)復(fù)雜程度三、判斷題（判斷下列說(shuō)法的正誤）1.所有參保人員使用醫(yī)?？òl(fā)生的費(fèi)用，都100%由醫(yī)?；鹬Ц?。（）2.參保人員因病情需要，可以隨意選擇任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療并獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。（）3.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可以全部用于支付住院費(fèi)用。（）4.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，可以直接使用社保卡支付個(gè)人賬戶(hù)余額部分。（）5.辦理異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就可以享受與本地相同的報(bào)銷(xiāo)比例。（）6.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)設(shè)有封頂線，意味著只要住院費(fèi)用總額不超過(guò)這個(gè)線，就可以全額報(bào)銷(xiāo)。（）7.門(mén)診看病買(mǎi)藥，如果費(fèi)用低于起付線，醫(yī)?；饡?huì)給予一定比例的補(bǔ)助。（）8.參保人員因病死亡后，其未報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用可以由其法定繼承人繼承并用于報(bào)銷(xiāo)。（）9.使用醫(yī)?？ㄖЦ蹲≡嘿M(fèi)用時(shí)，個(gè)人需要承擔(dān)起付線以下的部分以及超出最高支付限額的部分。（）10.如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定為參保人員結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，參保人員可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用的基本流程。2.簡(jiǎn)述異地就醫(yī)備案的一般步驟和注意事項(xiàng)。3.解釋什么是醫(yī)保目錄的“起付線”和“最高支付限額”，并說(shuō)明它們?cè)趫?bào)銷(xiāo)中的作用。---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.A解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付小額、日常的門(mén)診費(fèi)用，是首先使用的資金來(lái)源。2.C解析思路：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，若要報(bào)銷(xiāo)，通常需要先獲得統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)或備案，證明符合條件。3.B解析思路：個(gè)人賬戶(hù)支付能力有限，超出部分通常由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人賬戶(hù)余額用完后，個(gè)人仍需承擔(dān)剩余費(fèi)用。4.B解析思路：長(zhǎng)期異地居住需要提前向原參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，獲得批準(zhǔn)后方可到居住地就醫(yī)并按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。5.C解析思路：醫(yī)保目錄分甲類(lèi)、乙類(lèi)。甲類(lèi)藥品全額納入報(bào)銷(xiāo)范圍，乙類(lèi)藥品需要個(gè)人先自付一定比例后，剩余部分再按比例報(bào)銷(xiāo)。6.B解析思路：慢性病門(mén)診需要先在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種認(rèn)定和登記備案，獲得資格后方可按規(guī)定使用醫(yī)保支付部分藥品費(fèi)用。7.B解析思路：起付線是醫(yī)保基金開(kāi)始支付費(fèi)用的門(mén)檻，低于起付線的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。起付線金額會(huì)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別和年度進(jìn)行調(diào)整。8.C解析思路：通常情況下，轉(zhuǎn)診到更高級(jí)別的醫(yī)院治療，由于診療成本增加，其報(bào)銷(xiāo)比例相比在低級(jí)別醫(yī)院會(huì)有所降低。9.C解析思路：報(bào)銷(xiāo)的第一步是了解政策，確認(rèn)就醫(yī)醫(yī)院是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，以及報(bào)銷(xiāo)范圍和流程，這是后續(xù)所有操作的基礎(chǔ)。10.A解析思路：意外傷害報(bào)銷(xiāo)通常需要提供事故證明材料，以區(qū)別于普通疾病，這是其流程上的一個(gè)常見(jiàn)特點(diǎn)。二、多項(xiàng)選擇題1.A,C,D,E解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)有支付范圍限制。非醫(yī)保目錄費(fèi)用、非因工負(fù)傷的工傷費(fèi)用、生育費(fèi)用（若未單獨(dú)保障）、未經(jīng)批準(zhǔn)的輔助器具費(fèi)用通常不報(bào)銷(xiāo)。2.A,B,C,D,E解析思路：辦理住院報(bào)銷(xiāo)需提供身份識(shí)別（社?？?身份證）、費(fèi)用依據(jù)（發(fā)票、清單）、診療記錄（病歷）及出院相關(guān)證明（出院小結(jié)）等基本材料。3.A,B,C,E解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算需備案、就醫(yī)機(jī)構(gòu)需為定點(diǎn)、費(fèi)用需在目錄內(nèi)、社?？ㄐ柚С纸Y(jié)算。報(bào)銷(xiāo)比例可能不同，但大病保險(xiǎn)等可能仍適用。4.A,C,D解析思路：門(mén)診特殊病需認(rèn)定、直接結(jié)算（在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）、有限制（用藥目錄）、需年審。并非所有慢性病都列入，且管理是強(qiáng)制的。5.A,B,C,D,E解析思路：報(bào)銷(xiāo)比例受多種因素影響，包括地域關(guān)系（本地/異地）、醫(yī)院級(jí)別（等級(jí)越高比例越低）、科室（住院/門(mén)診）、目錄類(lèi)別（甲類(lèi)/乙類(lèi)）、自付比例等。三、判斷題1.×解析思路：個(gè)人賬戶(hù)支付門(mén)診小額費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付住院和部分門(mén)診大病費(fèi)用，并非所有費(fèi)用都100%由基金支付。2.×解析思路：參保人員原則上應(yīng)在參保地或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?？鐓^(qū)域就醫(yī)（尤其是非急診）通常需要符合特定條件并辦理備案手續(xù)。3.×解析思路：個(gè)人賬戶(hù)資金有明確規(guī)定用途，主要用于支付門(mén)診費(fèi)用、支付住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分等，并非全部用于支付住院費(fèi)。4.√解析思路：在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，符合規(guī)定的情況下，可以使用個(gè)人賬戶(hù)余額進(jìn)行支付。5.×解析思路：異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例通常低于本地，會(huì)因就醫(yī)地與參保地關(guān)系、醫(yī)院級(jí)別等因素有所不同，并非與本地相同。6.×解析思路：最高支付限額是醫(yī)保基金支付費(fèi)用的上限，并非費(fèi)用總額的上限?？傤~超出部分個(gè)人仍需承擔(dān)。報(bào)銷(xiāo)還受起付線、目錄、比例等影響。7.×解析思路：門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)有起付線，低于起付線的費(fèi)用個(gè)人需要自付，醫(yī)?；鸩贿M(jìn)行補(bǔ)助。8.×解析思路：參保人員去世后，其個(gè)人賬戶(hù)余額可依法繼承。但醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)是基于治療時(shí)參保狀態(tài)和費(fèi)用情況，不能轉(zhuǎn)移給繼承人用于報(bào)銷(xiāo)。9.√解析思路：起付線以下費(fèi)用、超過(guò)最高支付限額的費(fèi)用、乙類(lèi)藥品自付部分等，均由個(gè)人承擔(dān)。10.√解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，屬于違規(guī)行為，參保人員有權(quán)向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)或監(jiān)管部門(mén)投訴舉報(bào)。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用的基本流程。答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用（尤其指普通門(mén)診）流程通常如下：(1)持社?？ɑ蛏矸葑C到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)或購(gòu)藥。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店按規(guī)定收費(fèi)，并在結(jié)算時(shí)直接扣除個(gè)人賬戶(hù)可用于門(mén)診支付的金額。(3)對(duì)于需要統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)的門(mén)診費(fèi)用（如符合特定病種、門(mén)診慢性病等），就醫(yī)結(jié)束后，患者需攜帶醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷等相關(guān)材料，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。(4)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核材料無(wú)誤后，按政策規(guī)定計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，并將報(bào)銷(xiāo)款支付給患者（如通過(guò)社?？ǚ祷貍€(gè)人賬戶(hù)或直接支付）。2.簡(jiǎn)述異地就醫(yī)備案的一般步驟和注意事項(xiàng)。答：異地就醫(yī)備案一般步驟和注意事項(xiàng)如下：(1)步驟：通常需要先通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家醫(yī)保局官方網(wǎng)站、社保APP、微信公眾號(hào)或支付寶小程序等線上渠道，或前往參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)大廳等線下渠道，提交異地就醫(yī)備案申請(qǐng)。需要提供參保人員身份信息、就醫(yī)原因、擬就醫(yī)地信息等。部分地區(qū)支持跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，備案時(shí)需確認(rèn)是否開(kāi)通此項(xiàng)服務(wù)。(2)注意事項(xiàng)：a.備案通常有有效期限，如半年、一年等，需注意時(shí)效性，及時(shí)續(xù)備。b.異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例通常低于本地，需了解清楚具體比例。c.就醫(yī)時(shí)仍需選擇備案地或參保地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。d.備案僅限于因工作、學(xué)習(xí)、探親、居住等確有必要跨省就醫(yī)的情況，急診等特殊情況可能無(wú)需提前備案。e.務(wù)必保留好備案憑證，以備審核時(shí)使用。3.解釋什么是醫(yī)保目錄的“起付線”和“最高支付限額”，并說(shuō)明它們?cè)趫?bào)銷(xiāo)中的作用。答：(1)起付線（也稱(chēng)門(mén)檻費(fèi)）：指參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出后，需要由個(gè)人首先承擔(dān)一定比例或金額的費(fèi)用，超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之后，醫(yī)?；鸩砰_(kāi)始按比例支付費(fèi)用。起付線通常根據(jù)醫(yī)院級(jí)別、門(mén)診/住院