2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保政策調(diào)整對醫(yī)療行業(yè)信息化建設(shè)的影響試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、簡述DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提出的主要挑戰(zhàn)及需具備的功能模塊。二、醫(yī)保政策對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材管理提出哪些具體要求？這些要求如何推動醫(yī)院信息化系統(tǒng)的升級？三、數(shù)據(jù)共享是醫(yī)保政策調(diào)整的重要方向之一。請闡述醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享的意義，并分析在實現(xiàn)共享過程中，醫(yī)院信息化建設(shè)面臨的主要技術(shù)和管理障礙。四、結(jié)合醫(yī)保監(jiān)管日趨嚴(yán)格的趨勢，說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息化建設(shè)方面應(yīng)如何加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)措施？五、某三甲醫(yī)院正在推行基于DRG/DIP的病案編碼質(zhì)控系統(tǒng)，以提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。請分析該系統(tǒng)對病案編碼人員、臨床醫(yī)生以及醫(yī)院管理決策可能帶來的影響。六、患者對便捷、高效就醫(yī)體驗的需求日益增長，這與醫(yī)保政策改革（如異地就醫(yī)結(jié)算、在線備案等）相互促進(jìn)。請論述醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)如何響應(yīng)這些需求，提升患者服務(wù)體驗。七、假設(shè)您是某醫(yī)院信息部門的負(fù)責(zé)人，醫(yī)院計劃根據(jù)2025年醫(yī)保政策要求進(jìn)行信息化系統(tǒng)升級。請列出您認(rèn)為需要優(yōu)先考慮的三個系統(tǒng)改造方向，并簡述理由。八、醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）要求醫(yī)院加強(qiáng)成本核算和精細(xì)化管理。請說明信息化系統(tǒng)在支持醫(yī)院進(jìn)行成本核算、預(yù)算管理和績效評價方面可以發(fā)揮哪些作用。試卷答案一、DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提出的主要挑戰(zhàn)包括：需要更精確的成本核算與分?jǐn)偣δ堋⒅С謴?fù)雜病例組合與權(quán)重測算、強(qiáng)化病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理、實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的實時或準(zhǔn)實時數(shù)據(jù)交互等。需具備的功能模塊有：精細(xì)化的成本核算模塊（按科室、病種、服務(wù)項目等）、符合支付方式要求的計費與結(jié)算模塊、臨床路徑管理與變異分析模塊、病案質(zhì)量監(jiān)控與自動審核模塊、醫(yī)保接口與支付結(jié)算模塊、數(shù)據(jù)分析與報告模塊。二、醫(yī)保政策對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材管理的要求主要包括：實施集中帶量采購、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和價格、加強(qiáng)消耗量監(jiān)測、規(guī)范庫存管理、確保數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確等。這些要求推動醫(yī)院信息化系統(tǒng)升級體現(xiàn)在：需要建設(shè)或升級集采管理平臺、強(qiáng)化HIS與供應(yīng)鏈管理（SCM）系統(tǒng)的集成、完善藥品耗材庫存管理與效期預(yù)警功能、開發(fā)符合醫(yī)保要求的數(shù)據(jù)上報接口、加強(qiáng)臨床用藥與處方審核系統(tǒng)（CPOE）與醫(yī)保目錄的聯(lián)動。三、醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享的意義在于：提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精準(zhǔn)性和效率、支持臨床科研與公共衛(wèi)生決策、優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同、改善患者就醫(yī)體驗（如信息互認(rèn)）、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。實現(xiàn)共享過程中，醫(yī)院信息化建設(shè)面臨的主要技術(shù)障礙有：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（如ICD、ICD-10、藥品編碼等）、數(shù)據(jù)接口技術(shù)復(fù)雜、數(shù)據(jù)傳輸安全風(fēng)險、系統(tǒng)兼容性問題。主要管理障礙包括：跨部門協(xié)調(diào)困難、數(shù)據(jù)治理體系不完善、缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理規(guī)范、人員培訓(xùn)與意識不足。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息化建設(shè)方面應(yīng)加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)措施：一是技術(shù)層面，部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、數(shù)據(jù)加密技術(shù)（傳輸與存儲）、訪問控制機(jī)制（基于角色的訪問控制RBAC）、數(shù)據(jù)脫敏與匿名化處理；二是管理層面，建立健全數(shù)據(jù)安全管理制度和操作規(guī)程、明確數(shù)據(jù)安全責(zé)任、定期進(jìn)行數(shù)據(jù)安全風(fēng)險評估和滲透測試、加強(qiáng)員工信息安全意識培訓(xùn)、確保系統(tǒng)日志的完整性和可追溯性、遵守《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《個人信息保護(hù)法》等法律法規(guī)關(guān)于數(shù)據(jù)安全和個人信息保護(hù)的要求。五、該病案編碼質(zhì)控系統(tǒng)對病案編碼人員的影響是：工作流程數(shù)字化、輔助編碼工具應(yīng)用、需要掌握系統(tǒng)操作、編碼質(zhì)量受系統(tǒng)提示和規(guī)則約束、可能從手動編碼為主轉(zhuǎn)向系統(tǒng)審核為主。對臨床醫(yī)生的影響是：病案首頁填寫需更規(guī)范、系統(tǒng)可能提供編碼建議、關(guān)注編碼與診療記錄的一致性、編碼錯誤可能被系統(tǒng)自動標(biāo)記需及時修正。對醫(yī)院管理決策的影響是：提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量與編碼準(zhǔn)確性、為DRG/DIP支付結(jié)算提供可靠數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、支持精細(xì)化成本核算與績效評價、為臨床路徑優(yōu)化和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)依據(jù)、提升醫(yī)院整體運營管理水平和醫(yī)保合規(guī)性。六、醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)響應(yīng)醫(yī)保政策需求提升患者服務(wù)體驗：一是建設(shè)或完善統(tǒng)一預(yù)約掛號平臺，支持多種方式（線上、APP、自助機(jī)等）預(yù)約，實現(xiàn)醫(yī)保在線支付；二是優(yōu)化在線支付系統(tǒng)，覆蓋掛號、繳費、檢查檢驗、藥品等全流程，支持醫(yī)?？ê碗娮俞t(yī)保憑證支付；三是升級電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)患者信息在院內(nèi)外、跨機(jī)構(gòu)的部分共享與互認(rèn)，方便續(xù)診和轉(zhuǎn)診；四是開發(fā)患者服務(wù)APP或小程序，提供就診指南、在線咨詢、報告查詢、復(fù)診開方、醫(yī)保政策查詢等服務(wù)；五是優(yōu)化院內(nèi)導(dǎo)航和自助服務(wù)設(shè)備（如自助查報告、自助結(jié)算），減少患者排隊時間；六是建立基于互聯(lián)網(wǎng)的診療模式（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院），方便符合條件的患者在線就醫(yī)。七、作為醫(yī)院信息部門負(fù)責(zé)人，優(yōu)先考慮的三個系統(tǒng)改造方向及其理由是：1.強(qiáng)化臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量監(jiān)控:因為高質(zhì)量的病案首頁數(shù)據(jù)是DRG/DIP支付的基礎(chǔ)，直接影響醫(yī)院收入和運營。升級此項能直接保障醫(yī)保結(jié)算的合規(guī)性，并為醫(yī)院管理提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，是政策落地的核心。2.建設(shè)或升級集成化的醫(yī)保管理與結(jié)算系統(tǒng):這是直接對接醫(yī)保政策要求的關(guān)鍵。系統(tǒng)能否高效處理醫(yī)保結(jié)算、支持多種支付方式、對接醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺、執(zhí)行醫(yī)保政策（如目錄、限價）是合規(guī)運營的前提，也是提升效率的關(guān)鍵。3.推進(jìn)醫(yī)院運營管理與數(shù)據(jù)分析平臺建設(shè):支付方式改革要求醫(yī)院加強(qiáng)成本控制和精細(xì)化管理。一個集成的運營平臺能整合財務(wù)、人力、物資、病案等多維度數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)分析為管理層提供決策支持，是提升醫(yī)院運營效率和管理水平的必然要求。八、信息化系統(tǒng)在支持醫(yī)院進(jìn)行成本核算、預(yù)算管理和績效評價方面可以發(fā)揮以下作用：在成本核算方面，通過精細(xì)化成本核算模塊，能夠追蹤到科室、病種、服務(wù)項目甚至床日的成本，為DRG/DIP下的成本分析提供數(shù)據(jù)支持。接口技術(shù)可以自動獲取醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材消耗數(shù)據(jù)，減少人工統(tǒng)計誤差，提高核算準(zhǔn)確性。在預(yù)算管理方面，系統(tǒng)可以支持預(yù)算編制、執(zhí)行