2025年醫(yī)保調(diào)整政策理解與應(yīng)用考試試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.2025年醫(yī)保調(diào)整政策中，下列哪項(xiàng)表述是正確的？A.全國統(tǒng)一執(zhí)行相同的起付標(biāo)準(zhǔn)B.所有退休人員醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例統(tǒng)一為3%C.部分地區(qū)根據(jù)自身情況調(diào)整了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)保目錄外費(fèi)用的報(bào)銷比例普遍提高了10個(gè)百分點(diǎn)2.根據(jù)新的醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪類藥品的報(bào)銷比例可能有所降低？A.國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的甲類藥品B.符合規(guī)定的門診慢性病、特殊病所需藥品C.進(jìn)入醫(yī)保目錄但尚未到期的國家談判藥品D.地方增補(bǔ)的、價(jià)格較高的中成藥3.2025年醫(yī)保政策實(shí)施后，對于異地就醫(yī)門診費(fèi)用的結(jié)算，以下哪種情況可能需要參保人自付比例更高？A.在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用B.在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢性病費(fèi)用C.在國家確定的異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診費(fèi)用D.在本人居住地參保、在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用4.新政策實(shí)施后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若發(fā)生以下哪種行為，可能面臨醫(yī)?；鹱穬敚緼.按規(guī)定為參保人提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)B.對符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了價(jià)格公示C.擅自提高藥品或醫(yī)用耗材的價(jià)格D.按規(guī)定收取了應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用5.以下關(guān)于2025年醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法的表述，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入金額與其本人上年度月平均繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)B.參保人年齡超過70周歲后，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)可能提高C.個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母的門診費(fèi)用D.個(gè)人賬戶資金只能用于支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用6.新政策鼓勵(lì)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，以下哪種情形的在線診療服務(wù)通常不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？A.參保人因急癥通過互聯(lián)網(wǎng)向參保地醫(yī)師咨詢病情B.參保人復(fù)診，由醫(yī)師在線開具處方，患者到定點(diǎn)藥店購藥C.參保人通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的在線問診服務(wù)，咨詢非急癥健康問題D.參保人因慢性病需要，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行在線復(fù)診開藥7.2025年醫(yī)保政策對醫(yī)保基金支付范圍的界定，主要依據(jù)是：A.醫(yī)療服務(wù)的市場價(jià)格水平B.患者對醫(yī)療服務(wù)的需求程度C.醫(yī)療服務(wù)的臨床必需性和經(jīng)濟(jì)合理性D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)資質(zhì)等級8.在執(zhí)行2025年醫(yī)保政策時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核心職責(zé)之一是：A.定期調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.審核確定參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度C.統(tǒng)一管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)D.制定醫(yī)保目錄外的藥品使用指南9.以下哪項(xiàng)不屬于影響2025年醫(yī)保政策制定的因素？A.醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況及可持續(xù)性壓力B.國家藥品集中采購的進(jìn)展效果C.地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力D.人民群眾對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的普遍需求10.新政策實(shí)施后，對于參保人員而言，獲得更好的醫(yī)保保障的關(guān)鍵在于：A.選擇費(fèi)用最高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄外的先進(jìn)診療技術(shù)C.充分了解政策規(guī)定，合理就醫(yī)、合理用藥D.盡可能多地參加各類商業(yè)健康保險(xiǎn)二、判斷題（每題1分，共10分）1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，所有地區(qū)的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法均改為按比例計(jì)入。（）2.參保人在外地發(fā)生的住院費(fèi)用，如果未通過異地就醫(yī)結(jié)算，回參保地報(bào)銷時(shí)可能會(huì)被拒付。（）3.醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品，在就醫(yī)時(shí)需要患者先行自付一定比例費(fèi)用，然后再按規(guī)定比例報(bào)銷。（）4.新政策下，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店在提供購藥服務(wù)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。（）5.因工作單位未按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致個(gè)人賬戶無錢計(jì)入，參保人期間發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用將無法報(bào)銷。（）6.2025年醫(yī)保政策鼓勵(lì)將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，以方便參保人就醫(yī)。（）7.醫(yī)保政策的調(diào)整必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С龃蠓黾印＃ǎ?.對于參保人員因大病、重病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人仍需承擔(dān)全部費(fèi)用。（）9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為了吸引參?；颊撸梢苑艑掅t(yī)保結(jié)算的審核要求。（）10.政策規(guī)定，醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的健身中心會(huì)員費(fèi)。（）三、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，對職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法的主要變化。2.根據(jù)新政策，參保人員因住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般需要經(jīng)過哪些步驟才能獲得醫(yī)保報(bào)銷？3.新政策在鼓勵(lì)創(chuàng)新藥械使用方面可能采取了哪些政策措施？4.請解釋什么是“門診統(tǒng)籌”？新政策對其可能有哪些改進(jìn)？四、論述題（10分）結(jié)合2025年醫(yī)保調(diào)整政策的背景，論述新政策在促進(jìn)公平與控制成本方面可能采取的措施及其潛在影響。五、案例分析題（20分）某參保人員，男性，62歲，居住在A市，工作單位已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2025年3月，他在A市一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院因急性闌尾炎住院治療10天，期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品若干（總費(fèi)用10萬元），乙類藥品若干（總費(fèi)用5萬元），并產(chǎn)生了住院服務(wù)費(fèi)3萬元。該患者住院期間，其個(gè)人賬戶累計(jì)有1000元余額。根據(jù)A市2025年醫(yī)保政策規(guī)定：職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣夏甓热司べY的8%（假設(shè)為800元），報(bào)銷比例為85%，個(gè)人賬戶可按規(guī)定比例支付住院費(fèi)用。請分析：1.該患者此次住院費(fèi)用中，哪些部分屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶磕男┎糠植粚儆?？2.該患者此次住院費(fèi)用，醫(yī)?；痤A(yù)計(jì)將支付多少金額？3.該患者個(gè)人賬戶余額在此次住院結(jié)算中可能如何使用？剩余多少余額可能歸其個(gè)人所有？4.如果該患者是因慢性病需要，在A市另一家醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥，花費(fèi)500元（藥品為醫(yī)保目錄內(nèi)乙類），請分析其費(fèi)用結(jié)算情況（假設(shè)個(gè)人賬戶支付部分由藥店直接扣除）。試卷答案一、選擇題1.C2.D3.B4.C5.D6.A7.C8.B9.D10.C二、判斷題1.×2.√3.√4.√5.×6.√7.×8.×9.×10.×三、簡答題1.解析：2025年政策調(diào)整后，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法通常不再完全按比例劃入，而是設(shè)置了固定的計(jì)入金額或按定額劃入，同時(shí)可能與本人或配偶的繳費(fèi)基數(shù)、年齡等因素掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。2.解析：參保人員住院發(fā)生費(fèi)用后，需先自費(fèi)支付起付標(biāo)準(zhǔn)部分及醫(yī)保目錄外的費(fèi)用。然后，將符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用匯總，提交給定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。審核通過后，患者按比例自付符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，余下部分由醫(yī)?；鹬Ц痘蛴蓚€(gè)人賬戶支付。3.解析：新政策可能通過國家或地方藥品集中采購、將更多符合條件的創(chuàng)新藥械納入醫(yī)保目錄、設(shè)立創(chuàng)新藥械使用專項(xiàng)基金或支付方式改革（如按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費(fèi)）等方式，鼓勵(lì)并促進(jìn)創(chuàng)新藥械的合理使用。4.解析：“門診統(tǒng)籌”是指醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的報(bào)銷。新政策可能通過提高門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例、擴(kuò)大報(bào)銷病種范圍、將更多慢性病、常見病門診費(fèi)用納入保障、支持“互聯(lián)網(wǎng)+”門診服務(wù)等措施，加強(qiáng)對門診醫(yī)療費(fèi)用的保障。四、論述題解析：新政策促進(jìn)公平可能通過擴(kuò)大參保覆蓋面、提高低收入群體報(bào)銷比例、完善異地就醫(yī)結(jié)算、將更多基本需求藥品和醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍等措施實(shí)現(xiàn)?？刂瞥杀究赡芡ㄟ^加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、推行按病種付費(fèi)等支付方式改革、鼓勵(lì)使用集采藥品、加強(qiáng)基層醫(yī)療和健康管理、將非必要的高價(jià)檢查和治療排除在外等措施實(shí)現(xiàn)。這些措施可能帶來的影響有利有弊，如擴(kuò)大保障可能增加基金支出壓力，支付方式改革可能影響醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)管趨嚴(yán)可能增加機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，但長遠(yuǎn)看有助于資源優(yōu)化配置和制度可持續(xù)性。五、案例分析題1.解析：醫(yī)?；鹬Ц斗秶ǚ厢t(yī)保規(guī)定的、在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用（甲類、乙類）、住院服務(wù)費(fèi)（符合規(guī)定的）。不屬于支付范圍的有：起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分、醫(yī)保目錄外的藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、超出報(bào)銷限額的部分。因此，甲類藥品費(fèi)用10萬元、住院服務(wù)費(fèi)3萬元（假設(shè)全部符合規(guī)定）屬于支付范圍，乙類藥品費(fèi)用5萬元中符合規(guī)定的部分屬于支付范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)800元需要自付。2.解析：醫(yī)?；鹬Ц督痤~=(總費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)-目錄外費(fèi)用-個(gè)人賬戶支付部分)×報(bào)銷比例。個(gè)人賬戶可能按規(guī)定比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分或部分住院費(fèi)用。假設(shè)個(gè)人賬戶僅支付起付標(biāo)準(zhǔn)部分：基金支付=(100000+50000-800-1000)×85%=149100×85%=126728.5元。若個(gè)人賬戶支付起付標(biāo)準(zhǔn)的50%（假設(shè)政策如此）：基金支付=(149100-800×50%)×85%=148300×85%=126385.5元。此處按前者計(jì)算更常見。3.解析：個(gè)人賬戶可能用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分（800元），剩余1000元扣除支付后可能歸個(gè)人所有。若按個(gè)人賬戶支付起付標(biāo)準(zhǔn)50%計(jì)算：支付500元，余額500元?dú)w個(gè)人。若按個(gè)人賬戶僅支付起付標(biāo)準(zhǔn)本身計(jì)算：余額0元?dú)w個(gè)人。此處按前者計(jì)算：個(gè)人賬戶支付800元，余額200元?dú)w個(gè)人。更合理的解釋是個(gè)人賬戶按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)部分，如支付50%即400元，則余額600元?dú)w個(gè)人。假設(shè)按支付全額計(jì)算：余額0元。