2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：報(bào)銷流程專項(xiàng)真題模擬考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，通常需要先由個(gè)人支付一定比例的費(fèi)用后，醫(yī)保才開始按比例報(bào)銷，這個(gè)起付點(diǎn)以上的費(fèi)用部分被稱為（）。A.報(bào)銷上限B.共同負(fù)擔(dān)部分C.醫(yī)保支付部分D.起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用2.參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，后轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，通常的處理方式是（）。A.完全不予報(bào)銷B.按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比例報(bào)銷C.需提供額外證明，按規(guī)定比例報(bào)銷D.由個(gè)人先行墊付，事后無(wú)法報(bào)銷3.對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人仍需承擔(dān)的費(fèi)用部分，超過一定金額后，由大病保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷，這種現(xiàn)象通常被稱為（）。A.醫(yī)保目錄外費(fèi)用B.共同負(fù)擔(dān)C.大病保險(xiǎn)起付D.醫(yī)保費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制4.參保人員需要到外地就醫(yī)，并希望使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷，通常需要事先辦理的手續(xù)是（）。A.僅需告知參保地醫(yī)保部門B.在當(dāng)?shù)厝我舛c(diǎn)醫(yī)院均可直接報(bào)銷C.向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案D.只需攜帶社?？纯?，無(wú)需提前申請(qǐng)5.在醫(yī)保報(bào)銷流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)通常標(biāo)志著醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門就患者本次就診費(fèi)用結(jié)算工作的基本完成？（）A.患者提交報(bào)銷申請(qǐng)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交結(jié)算資料C.醫(yī)保部門審核通過并支付費(fèi)用D.患者繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用6.參保人員因門診特殊病需要在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品，通常需要滿足的條件之一是（）。A.持有定點(diǎn)醫(yī)院開具的長(zhǎng)期處方B.必須由家人陪同購(gòu)買C.只能使用現(xiàn)金支付D.藥品必須全部為醫(yī)保目錄外藥品7.醫(yī)保報(bào)銷流程中，“費(fèi)用結(jié)算”環(huán)節(jié)主要發(fā)生在（）。A.患者就醫(yī)前B.患者就診過程中C.患者辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門之間8.對(duì)于一些小額、常見的門診醫(yī)療費(fèi)用，部分地區(qū)的醫(yī)保政策允許參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無(wú)需事后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，這種便捷的報(bào)銷方式通常被稱為（）。A.異地就醫(yī)結(jié)算B.直接結(jié)算C.特殊病種報(bào)銷D.大病保險(xiǎn)報(bào)銷9.在醫(yī)保報(bào)銷流程中，涉及到的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”通常指的是（）。A.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用B.按照規(guī)定比例報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用C.定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用D.住院期間的護(hù)理費(fèi)用10.以下哪種情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷流程中需要個(gè)人先行墊付后報(bào)銷的范圍？（）A.住院費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的部分B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用C.因異地就醫(yī)未提前備案而產(chǎn)生的額外手續(xù)費(fèi)D.門診慢性病治療費(fèi)用中，個(gè)人按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)的部分二、判斷題1.參保人員只要使用了社?？ㄟM(jìn)行支付，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有費(fèi)用都能被醫(yī)保全額報(bào)銷。（）2.醫(yī)保報(bào)銷流程中，所有環(huán)節(jié)都必須通過線上系統(tǒng)辦理，紙質(zhì)材料已不再使用。（）3.無(wú)論是門診還是住院，只要費(fèi)用發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保都能按照同樣的比例進(jìn)行報(bào)銷，沒有區(qū)別。（）4.對(duì)于一些特殊的診療項(xiàng)目或藥品，即使不屬于醫(yī)保目錄范圍，只要病情需要，也可以通過額外申請(qǐng)獲得醫(yī)保的部分報(bào)銷。（）5.異地就醫(yī)備案通常需要提供詳細(xì)的就醫(yī)證明和病情說明，辦理過程較為復(fù)雜。（）6.醫(yī)保報(bào)銷的結(jié)算單據(jù)，無(wú)論是發(fā)票還是費(fèi)用明細(xì)清單，都需要妥善保管一定年限，以備后續(xù)可能需要的查詢或核驗(yàn)。（）7.門診費(fèi)用通常比住院費(fèi)用更容易獲得全額醫(yī)保報(bào)銷。（）8.醫(yī)保報(bào)銷流程中的“審核”環(huán)節(jié)，主要是指對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審查。（）9.任何符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，只要通過定點(diǎn)渠道，都可以在發(fā)生時(shí)立即獲得醫(yī)保費(fèi)用的扣除或支付，無(wú)需后續(xù)報(bào)銷步驟。（）10.封頂線是指醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員個(gè)人需要承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用總額的上限。（）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述醫(yī)保門診費(fèi)用報(bào)銷的基本流程。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷的主要流程。3.請(qǐng)說明異地就醫(yī)備案通常需要哪些步驟或準(zhǔn)備哪些材料？4.在醫(yī)保報(bào)銷流程中，個(gè)人通常需要承擔(dān)哪些方面的費(fèi)用（即自付部分）？---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D*解析思路：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、醫(yī)保按比例報(bào)銷的部分以及封頂線以下的費(fèi)用總和，構(gòu)成了個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用范圍，即“起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用”的反面，但更準(zhǔn)確地說是超出起付線后醫(yī)保未完全覆蓋的部分，這里選項(xiàng)D描述最符合該概念的解釋，即醫(yī)保支付前個(gè)人需承擔(dān)的部分。選項(xiàng)A是費(fèi)用總額的限制；選項(xiàng)B是個(gè)人和醫(yī)保共同承擔(dān)的部分；選項(xiàng)C是醫(yī)保支付的部分。2.C*解析思路：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)通常無(wú)法直接結(jié)算醫(yī)保，費(fèi)用需個(gè)人墊付。后續(xù)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院，可按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷部分費(fèi)用，但前提是必須提供在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的合理證明（如轉(zhuǎn)院證明、急診證明等），然后按政策規(guī)定比例報(bào)銷，并非直接按定點(diǎn)比例報(bào)銷或完全不報(bào)。選項(xiàng)A、B、D均不符合政策常規(guī)操作。3.D*解析思路：基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，當(dāng)累計(jì)達(dá)到一定額度時(shí)，大病保險(xiǎn)介入，按規(guī)定比例再次報(bào)銷，這就是一種費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，旨在減輕大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。選項(xiàng)A是指不屬于醫(yī)保覆蓋范圍的費(fèi)用；選項(xiàng)B是醫(yī)保報(bào)銷和個(gè)人自付的普遍關(guān)系；選項(xiàng)C是大病保險(xiǎn)開始生效的門檻，但現(xiàn)象本身是分擔(dān)機(jī)制。4.C*解析思路：為了規(guī)范異地就醫(yī)管理和保障參保人員權(quán)益，醫(yī)保政策通常要求參保人員因特殊情況（如長(zhǎng)期居住地、工作地與參保地不同，或急診等）需到外地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)提前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。只有完成備案，才能在就醫(yī)地按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。選項(xiàng)A、B、D均不符合規(guī)定。5.D*解析思路：報(bào)銷流程的最終環(huán)節(jié)通常是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)，扣除醫(yī)保應(yīng)支付部分后，患者繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成與醫(yī)保部門的結(jié)算。這個(gè)環(huán)節(jié)完成后，意味著本次就診的費(fèi)用結(jié)算工作對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都告一段落（患者付清剩余費(fèi)用，醫(yī)院確認(rèn)收入）。選項(xiàng)A、B、C描述的都是報(bào)銷流程中的前序或并行環(huán)節(jié)。6.A*解析思路：門診特殊病通常需要長(zhǎng)期治療和管理，因此定點(diǎn)藥店需要依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院開具的、具有長(zhǎng)期性、針對(duì)性的處方來為患者提供所需藥品。這是確保用藥合規(guī)性和治療連續(xù)性的基本要求。選項(xiàng)B、C、D均不符合門診特殊病購(gòu)藥的規(guī)定。7.D*解析思路：費(fèi)用結(jié)算主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供服務(wù)并收取費(fèi)用后，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間就醫(yī)保應(yīng)支付金額和患者應(yīng)支付金額進(jìn)行核對(duì)、計(jì)算和資金劃撥的過程。這是發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門之間的關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。選項(xiàng)A、B、C描述的是就診前、中或患者角度的場(chǎng)景。8.B*解析思路：直接結(jié)算是指醫(yī)保系統(tǒng)在就診結(jié)算時(shí)，直接從參保人員的醫(yī)保賬戶或統(tǒng)籌基金中支付應(yīng)報(bào)銷部分，個(gè)人只需支付自付部分，無(wú)需事后單獨(dú)辦理報(bào)銷手續(xù)。這是對(duì)門診小額費(fèi)用的一種便捷報(bào)銷方式。選項(xiàng)A、C、D描述的場(chǎng)景或方式與直接結(jié)算不符。9.B*解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的核心是按照規(guī)定，對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照確定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償。因此，“按照規(guī)定比例報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用”最準(zhǔn)確地概括了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的實(shí)質(zhì)。選項(xiàng)A過于寬泛；選項(xiàng)C、D僅是待遇的一部分或體現(xiàn)形式。10.B*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，屬于醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷的范圍。在結(jié)算時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算并扣除應(yīng)報(bào)銷部分，個(gè)人只需按政策規(guī)定比例承擔(dān)自付部分。這屬于直接結(jié)算范疇，并非需要個(gè)人先行墊付后報(bào)銷的情況。選項(xiàng)A、C、D均是需要個(gè)人先墊付后按規(guī)定流程報(bào)銷的場(chǎng)景。二、判斷題1.×*解析思路：并非所有費(fèi)用都能全額報(bào)銷。只有符合醫(yī)保政策規(guī)定的目錄范圍（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）、起付線以下、報(bào)銷比例限制內(nèi)、封頂線以上的費(fèi)用才能被報(bào)銷。目錄外費(fèi)用、起付線以下費(fèi)用、封頂線以上費(fèi)用以及部分自付費(fèi)用都需要個(gè)人承擔(dān)。2.×*解析思路：雖然線上服務(wù)日益普及，但紙質(zhì)材料在某些環(huán)節(jié)仍然是必需的，例如初次參保登記、特殊病種申請(qǐng)、異地就醫(yī)備案、部分費(fèi)用的補(bǔ)充材料提交等。醫(yī)保報(bào)銷流程并未完全取代紙質(zhì)材料。3.×*解析思路：門診和住院的報(bào)銷政策有顯著區(qū)別。通常住院的起付線標(biāo)準(zhǔn)高于門診，報(bào)銷比例可能更高，但報(bào)銷總額可能受封頂線限制。不同級(jí)別醫(yī)院、不同病種、不同險(xiǎn)種（如居民醫(yī)保、職工醫(yī)保）的報(bào)銷政策也各不相同。4.√*解析思路：部分地區(qū)的醫(yī)保政策允許對(duì)一些目錄外的、但臨床必需的特殊診療項(xiàng)目或藥品，在滿足一定條件（如專家會(huì)診、臨床路徑等）并履行額外申請(qǐng)或備案手續(xù)后，可以獲得一定的醫(yī)保報(bào)銷。這體現(xiàn)了醫(yī)保政策的靈活性和對(duì)特殊需求的覆蓋。5.√*解析思路：異地就醫(yī)備案需要提供證明參保地身份、就醫(yī)原因（如長(zhǎng)期居住、異地工作、轉(zhuǎn)診等）以及病情情況的材料，審核過程相對(duì)復(fù)雜，需要確保信息準(zhǔn)確完整，因此通常被認(rèn)為較為復(fù)雜。6.√*解析思路：醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算單據(jù)（如發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算匯總表等）是記錄醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算情況的重要憑證。根據(jù)醫(yī)保管理和財(cái)務(wù)規(guī)定，個(gè)人需要妥善保管一定年限（如至少3年），以備后續(xù)報(bào)銷查詢、異地就醫(yī)再次結(jié)算、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)或發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)使用。7.×*解析思路：門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的報(bào)銷門檻（起付線）、報(bào)銷比例、封頂線通常不同。住院費(fèi)用由于治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，報(bào)銷比例可能更高，但個(gè)人總負(fù)擔(dān)不一定低于門診。門診特殊病費(fèi)用雖然發(fā)生在門診，但報(bào)銷比例可能接近住院。8.√*解析思路：審核環(huán)節(jié)是醫(yī)保部門確保報(bào)銷費(fèi)用合規(guī)性的關(guān)鍵步驟。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)審核提交的申請(qǐng)材料是否符合政策規(guī)定，包括就診記錄、病歷資料、收費(fèi)項(xiàng)目、藥品目錄、是否符合診療規(guī)范等，確認(rèn)無(wú)誤后才能予以報(bào)銷。9.×*解析思路：并非所有費(fèi)用都能在發(fā)生時(shí)直接結(jié)算或報(bào)銷。如前所述，門診費(fèi)用一般需要事后按月或按年申報(bào)；住院費(fèi)用結(jié)算通常在出院時(shí)進(jìn)行；異地就醫(yī)費(fèi)用需要備案后才能結(jié)算；目錄外費(fèi)用無(wú)法直接結(jié)算等。存在多種需要后續(xù)步驟的報(bào)銷情況。10.×*解析思路：封頂線是指在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中獲得報(bào)銷待遇的累計(jì)總額上限。超過這個(gè)上限的部分，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?，個(gè)人需要自行承擔(dān)。它限制的是醫(yī)保支付總額，而非個(gè)人自付總額。個(gè)人自付總額可能遠(yuǎn)高于封頂線。三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保門診費(fèi)用報(bào)銷的基本流程通常包括：*就醫(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就診或購(gòu)藥。*醫(yī)療服務(wù)/購(gòu)藥：接受診療或購(gòu)買符合規(guī)定的藥品。*收費(fèi)結(jié)算：醫(yī)療機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，并在結(jié)算時(shí)進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時(shí)或預(yù)結(jié)算操作（如直接刷卡結(jié)算）。*生成單據(jù)：患者可獲得包含費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷信息的結(jié)算單據(jù)。*（若需報(bào)銷：）申報(bào)：對(duì)于未實(shí)行直接結(jié)算的門診費(fèi)用（如部分統(tǒng)籌區(qū)的大額門診慢性病、特殊病費(fèi)用），患者需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將就醫(yī)憑證、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷資料等材料提交給指定部門（如街道社區(qū)中心、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)）。*審核：申報(bào)材料經(jīng)審核通過后，醫(yī)保部門計(jì)算應(yīng)報(bào)銷金額。*支付：醫(yī)保部門將審核確認(rèn)的報(bào)銷金額支付給患者（如返回個(gè)人賬戶、直接支付給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。2.醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷的主要流程通常包括：*就醫(yī)與住院：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。*醫(yī)療服務(wù)：接受住院期間的診療、檢查、治療、護(hù)理等服務(wù)。*發(fā)票與清單：出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供正式發(fā)票和詳細(xì)的費(fèi)用明細(xì)清單（含藥品費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、住院服務(wù)費(fèi)等）。*結(jié)算與墊付：患者或家屬結(jié)清需要個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（起付線以下、報(bào)銷比例外、封頂線以上部分以及非醫(yī)保目錄費(fèi)用），醫(yī)保部門同時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)報(bào)銷部分。患者需先行墊付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。*準(zhǔn)備材料：出院后，根據(jù)當(dāng)?shù)卣咭螅占碜≡翰v復(fù)印件、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等完整報(bào)銷材料。*申報(bào)：在規(guī)定的申報(bào)時(shí)限內(nèi)，將準(zhǔn)備好的材料提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的線上平臺(tái)進(jìn)行報(bào)銷申請(qǐng)。*審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)材料和住院醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)性、合理性進(jìn)行審核。*支付：審核通過后，醫(yī)保部門將應(yīng)報(bào)銷的金額支付給患者（如通過社?？ǚ祷貍€(gè)人賬戶或支付給患者），或直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。*（部分地區(qū)可能有：）異地就醫(yī)備案：若在非參保地住院，需提前完成異地就醫(yī)備案手續(xù)，否則費(fèi)用可能無(wú)法報(bào)銷或報(bào)銷比例降低。3.異地就醫(yī)備案通常需要以下步驟或準(zhǔn)備材料：*確定備案原因：明確因長(zhǎng)期居住、工作調(diào)動(dòng)、異地安置、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等需要異地就醫(yī)。*選擇備案途徑：通常可以通過線上經(jīng)辦平臺(tái)（如國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、公眾號(hào)或網(wǎng)站）、線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、或通過轉(zhuǎn)診醫(yī)院協(xié)助備案等方式進(jìn)行。*準(zhǔn)備所需材料：一般需要提供參保人員有效身份證件（身份證、社?？ǎ⑸绫ｊP(guān)系所在地醫(yī)保部門要求的備案申請(qǐng)表（部分可通過線上填寫）、因長(zhǎng)期居住需提供居住證明（如居住證、房產(chǎn)證）、因工作調(diào)動(dòng)需提供工作證明、因轉(zhuǎn)診需提供轉(zhuǎn)診證明/病歷等。具體材料清單需遵循參保地醫(yī)保部門最新規(guī)定。*提交備案申請(qǐng)：按照所選途徑，在線提交或線下遞交備案申請(qǐng)及所需材料。*審核與確認(rèn)：醫(yī)保部門對(duì)提交的材料進(jìn)行審核。線上申請(qǐng)通常即時(shí)或較快反饋結(jié)