2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保政策調(diào)整與醫(yī)療糾紛處理試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策調(diào)整，以下哪種情形一般不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？A.符合醫(yī)保目錄的藥品費用B.因意外事故產(chǎn)生的急診搶救費用C.超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的部分D.報銷比例達到100%的門診慢性病費用2.2025年醫(yī)保政策推行DRG/DIP支付方式改革的主要目的是什么？A.降低醫(yī)保基金支出，減少患者自付B.提高醫(yī)療服務(wù)價格，增加醫(yī)院收入C.加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，控制不合理費用D.擴大醫(yī)保目錄范圍，覆蓋更多治療項目3.患者因急癥需要轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)，其醫(yī)療費用報銷規(guī)定通常是？A.完全按照本地同等級醫(yī)院標準報銷B.按照統(tǒng)籌區(qū)外同等級醫(yī)院標準，報銷比例可能降低C.未經(jīng)批準轉(zhuǎn)診的費用不予報銷D.只報銷基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的部分4.醫(yī)療機構(gòu)工作人員在執(zhí)行醫(yī)保政策時，以下哪種行為屬于違規(guī)操作？A.按規(guī)定為參?；颊咿k理門診特殊病待遇B.引導(dǎo)患者使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目C.為了增加收入，主動為參?；颊呤褂梅轻t(yī)保目錄的昂貴藥品D.按要求進行醫(yī)保費用結(jié)算，并出具合規(guī)發(fā)票5.醫(yī)療糾紛發(fā)生后，當事人首先可以嘗試通過哪種途徑尋求解決？A.直接向法院提起訴訟B.向衛(wèi)生行政部門申請行政調(diào)解C.向當?shù)蒯t(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會申請調(diào)解D.要求媒體公開報道，施壓解決問題6.以下哪項不是《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》強調(diào)的預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的措施？A.加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度B.規(guī)范病歷書寫，妥善保管病歷資料C.推行醫(yī)療責任保險，分散風險D.提高藥品和診療項目價格，增加醫(yī)院收入7.在醫(yī)療糾紛處理過程中，病歷資料具有什么重要作用？A.是判斷醫(yī)療機構(gòu)是否盡到告知說明義務(wù)的主要依據(jù)B.是確定患者病情發(fā)展和治療過程的核心證據(jù)C.是計算患者醫(yī)療費用補償標準的主要憑證D.是醫(yī)療機構(gòu)免除一切責任的唯一憑證8.醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會在調(diào)解過程中應(yīng)當遵循什么原則？A.以醫(yī)療機構(gòu)單方意見為主導(dǎo)B.強制當事人必須達成一致意見C.獨立、公正、自愿、合法D.只調(diào)解事實清楚、責任明確的簡單糾紛9.如果醫(yī)療糾紛無法通過協(xié)商、調(diào)解解決，當事人最終可以選擇的法律途徑是？A.向上一級醫(yī)療機構(gòu)申請復(fù)核B.向勞動仲裁委員會申請仲裁C.向人民法院提起訴訟D.向公安機關(guān)報案追究刑事責任10.根據(jù)相關(guān)法律，醫(yī)療機構(gòu)在實施醫(yī)療行為時，對患者負有重要的告知說明義務(wù)，這主要體現(xiàn)了對患者什么權(quán)利的尊重？A.身體權(quán)B.受尊重權(quán)C.知情同意權(quán)D.健康權(quán)二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.失效醫(yī)療費用是指因醫(yī)療機構(gòu)管理不善造成藥品或器械浪費而發(fā)生的費用，可以由醫(yī)?；鹬Ц?。（）2.參保人員在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，都必須由醫(yī)院開具處方。（）3.醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的部分醫(yī)療費用。（）4.醫(yī)療機構(gòu)一旦被認定為存在嚴重違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，將一律被取消定點資格。（）5.醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者有義務(wù)配合醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)調(diào)查，如實提供情況。（）6.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只能由發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)申請啟動。（）7.當事人對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的調(diào)解結(jié)果不服，可以直接向法院起訴。（）8.在醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)療機構(gòu)和患者雙方地位平等，都享有相應(yīng)的訴訟權(quán)利和義務(wù)。（）9.患者在異地就醫(yī)時，如果未按規(guī)定備案，其住院費用可能無法得到報銷。（）10.醫(yī)療糾紛的舉證責任完全由醫(yī)療機構(gòu)承擔，患者無需提供任何證據(jù)。（）三、簡答題1.簡述DRG支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)管理提出的主要挑戰(zhàn)。2.簡述醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的基本流程。3.醫(yī)療機構(gòu)在處理醫(yī)保結(jié)算中發(fā)現(xiàn)患者涉嫌騙取醫(yī)?；饡r，應(yīng)如何操作？四、案例分析題某患者因急性闌尾炎在A醫(yī)院急診入院手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，準備出院。在辦理出院結(jié)算時，患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)顯示其自付比例較高，與預(yù)期不符?；颊哒J為醫(yī)生在治療過程中使用了過多不必要的檢查項目，導(dǎo)致費用增加。于是，患者情緒激動，與醫(yī)院收費處工作人員發(fā)生爭執(zhí)，并拒絕繳納超出預(yù)期的自付費用。醫(yī)院方面解釋稱，所有檢查項目均符合診療規(guī)范，且已盡到告知義務(wù)，但患者不予接受。請分析此案例中可能存在的問題，并提出初步的處理建議。試卷答案一、選擇題1.C解析：基本醫(yī)療保險基金有最高支付限額，超過該限額的部分通常由個人負擔或由大病保險等補充保障按規(guī)定支付，不屬于基本醫(yī)保基金直接按比例報銷的范圍。2.C解析：DRG/DIP支付方式改革的核心目標是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)控制成本、提高效率，從而控制不合理費用增長，維護醫(yī)?；鸢踩?。3.B解析：轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，通常需要按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，其報銷標準會按照統(tǒng)籌區(qū)外的規(guī)定執(zhí)行，且報銷比例可能低于統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)。4.C解析：主動為患者使用非醫(yī)保目錄的昂貴藥品，如果不符合診療需要或未征得患者同意，可能屬于誘導(dǎo)消費或違規(guī)操作，損害醫(yī)?；鹄妗?.C解析：醫(yī)療糾紛人民調(diào)解是當事人自愿選擇的非訴訟糾紛解決方式，具有中立、靈活、快捷的特點，是糾紛解決的首選途徑之一。6.D解析：提高價格并非預(yù)防和減少糾紛的措施，反而可能增加患者經(jīng)濟負擔，激化矛盾。其余選項均為有效的預(yù)防和減少糾紛的措施。7.B解析：病歷資料詳細記錄了患者的病情、診療過程和醫(yī)療措施，是判斷診療行為是否合規(guī)、評估醫(yī)療損害后果的核心證據(jù)。8.C解析：醫(yī)療糾紛人民調(diào)解應(yīng)遵循獨立、公正、自愿、合法的原則，確保調(diào)解過程的公正性和調(diào)解協(xié)議的效力。9.C解析：當協(xié)商和調(diào)解無法解決醫(yī)療糾紛時，訴訟是當事人維護自身合法權(quán)益的最終法律途徑。10.C解析：告知說明義務(wù)是尊重患者知情同意權(quán)的重要體現(xiàn)，確?；颊咴诔浞至私獠∏楹椭委煼桨傅那疤嵯伦龀鰶Q定。二、判斷題1.錯誤解析：失效醫(yī)療費用屬于醫(yī)療機構(gòu)管理不善造成的損失，不屬于合理醫(yī)療費用，不能由醫(yī)?；鹬Ц丁?.錯誤解析：部分醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品可以在定點零售藥店憑醫(yī)院處方購買，也有些藥品可以憑醫(yī)?？ㄖ苯淤徺I，具體需看藥品目錄和使用管理規(guī)定。3.正確解析：醫(yī)保個人賬戶資金可以在規(guī)定范圍內(nèi)用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的部分醫(yī)療費用、購藥費用等。4.錯誤解析：醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金，將根據(jù)情節(jié)嚴重程度受到警告、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算資格直至取消定點資格等處罰，并非一律取消。5.正確解析：患者有配合調(diào)查的義務(wù)，如實提供情況有助于查明事實真相，是公平解決糾紛的基礎(chǔ)。6.錯誤解析：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定可以由醫(yī)療機構(gòu)申請，也可以由患者或其近親屬申請，并非只能由醫(yī)療機構(gòu)申請。7.正確解析：人民調(diào)解協(xié)議不具有強制執(zhí)行力，如一方不履行，另一方可以向法院提起訴訟，請求法院確認調(diào)解協(xié)議無效或強制執(zhí)行。8.正確解析：在法律面前，訴訟當事人地位平等，均享有陳述權(quán)、辯論權(quán)、申請回避權(quán)等訴訟權(quán)利，并承擔相應(yīng)的訴訟義務(wù)。9.正確解析：異地就醫(yī)需要提前備案，否則可能導(dǎo)致無法享受正常的醫(yī)保報銷待遇，或報銷比例降低。10.錯誤解析：根據(jù)“誰主張，誰舉證”原則，醫(yī)療糾紛的舉證責任分配并非完全由醫(yī)療機構(gòu)承擔，患者也需對其主張承擔舉證責任，如證明存在損害后果等。三、簡答題1.簡述DRG支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)管理提出的主要挑戰(zhàn)。解析：DRG支付方式改革將醫(yī)院整體醫(yī)療成本與疾病診斷相關(guān)分組進行關(guān)聯(lián)，對醫(yī)療機構(gòu)管理提出以下主要挑戰(zhàn)：一是要求醫(yī)院加強成本控制意識，優(yōu)化資源配置，減少不必要的檢查和治療；二是需要提升醫(yī)療服務(wù)效率，縮短患者住院日；三是要求醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，降低并發(fā)癥和再住院率；四是需要加強病案編碼管理，確保編碼的準確性和規(guī)范性，直接影響分組和支付；五是對醫(yī)院運營模式和管理機制提出變革要求，需建立相應(yīng)的績效評價和激勵機制。2.簡述醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的基本流程。解析：醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的基本流程通常包括：一是當事人申請調(diào)解，可以口頭或書面形式向醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會提出申請；二是調(diào)解委員會受理，對申請進行審查，符合條件的予以受理；三是調(diào)解準備，調(diào)解委員會指定調(diào)解員，了解糾紛基本情況，收集相關(guān)證據(jù)；四是調(diào)解進行，調(diào)解員與雙方當事人進行溝通，查明事實，分清責任，耐心疏導(dǎo)，引導(dǎo)雙方達成一致意見；五是調(diào)解協(xié)議，達成一致的，制作調(diào)解協(xié)議書，雙方簽字蓋章后生效；六是調(diào)解終結(jié)，如調(diào)解不成或達成協(xié)議后不履行，則調(diào)解終止，當事人可另行通過訴訟等方式解決。3.醫(yī)療機構(gòu)在處理醫(yī)保結(jié)算中發(fā)現(xiàn)患者涉嫌騙取醫(yī)?；饡r，應(yīng)如何操作？解析：醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算中發(fā)現(xiàn)患者涉嫌騙取醫(yī)?；饡r，應(yīng)立即暫停結(jié)算，并采取以下操作：一是保護好現(xiàn)場和相關(guān)證據(jù)，如收費記錄、患者信息、藥品/器械實物等；二是及時向醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)部門（如醫(yī)保管理部門、醫(yī)務(wù)科、法務(wù)科）報告，并保護好內(nèi)部工作記錄；三是積極配合醫(yī)保部門或相關(guān)部門的調(diào)查，如實提供所需資料和說明情況；四是根據(jù)調(diào)查結(jié)果和相關(guān)規(guī)定，對患者的違規(guī)行為進行教育和處理，如要求退回非法所得資金；五是吸取教訓(xùn)，加強內(nèi)部管理，完善醫(yī)保結(jié)算審核流程，防止類似事件再次發(fā)生；六是在處理過程中注意與患者溝通方式，避免激化矛盾，依法依規(guī)進行處理。四、案例分析題某患者因急性闌尾炎在A醫(yī)院急診入院手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，準備出院。在辦理出院結(jié)算時，患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)顯示其自付比例較高，與預(yù)期不符?；颊哒J為醫(yī)生在治療過程中使用了過多不必要的檢查項目，導(dǎo)致費用增加。于是，患者情緒激動，與醫(yī)院收費處工作人員發(fā)生爭執(zhí)，并拒絕繳納超出預(yù)期的自付費用。醫(yī)院方面解釋稱，所有檢查項目均符合診療規(guī)范，且已盡到告知義務(wù)，但患者不予接受。請分析此案例中可能存在的問題，并提出初步的處理建議。解析：此案例中可能存在的問題包括：1.溝通不暢與信息不對稱：患者對醫(yī)療費用構(gòu)成、醫(yī)保報銷政策、檢查項目的必要性等可能存在誤解；醫(yī)生或醫(yī)護人員在治療過程中或結(jié)算時，可能未充分向患者解釋費用構(gòu)成和醫(yī)保政策。2.患者對診療過程和費用的質(zhì)疑：患者認為檢查項目過多，可能懷疑存在過度醫(yī)療或違規(guī)操作，導(dǎo)致心理不滿和費用爭議。3.員工服務(wù)態(tài)度與應(yīng)急處理能力：收費處工作人員在面對患者質(zhì)疑和情緒激動時，溝通方式可能不當，未能有效安撫患者，反而加劇矛盾。4.醫(yī)保政策透明度：醫(yī)院在費用結(jié)算環(huán)節(jié)，對醫(yī)保報銷規(guī)則和自付部分的解釋可能不夠清晰透明。初步處理建議：1.立即安撫，分開溝通：第一時間安撫患者情緒，將患者與收費處工作人員分開，避免沖突升級。2.核實情況，提供解釋：安排醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)科人員與患者進行耐心溝通，詳細解釋各項檢查項目的醫(yī)學必要性、依據(jù)，以及費用構(gòu)成（醫(yī)保報銷部分、個人自付部分）。3.復(fù)核結(jié)算，透明公開：請患者核對結(jié)算清單，如有疑問，協(xié)助復(fù)核醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)和規(guī)則應(yīng)用是否準確。對醫(yī)保政策，特別是自付比例高的原因，進行清晰、通俗的解釋。4.