2025年醫(yī)保業(yè)務(wù)處理考試題庫：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，用于記錄參保人員基本信息的模塊通常稱為？A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模塊B.參保登記管理模塊C.異地就醫(yī)管理模塊D.個(gè)人賬戶管理模塊2.根據(jù)某省醫(yī)保政策，某門診藥品目錄代碼為“乙類”，其報(bào)銷比例為80%。患者自付金額為100元，該藥品的醫(yī)?；鹬Ц督痤~是？A.100元B.80元C.20元D.0元3.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，處理參保人員信息變更（如聯(lián)系方式更新）的操作，一般應(yīng)在哪個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行？A.每年集中參保登記期B.參保人員發(fā)生就醫(yī)或購藥行為時(shí)C.變更信息發(fā)生后的10個(gè)工作日內(nèi)D.僅在參保人員申請(qǐng)退保時(shí)4.患者在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，需要完成哪些步驟才能通過醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行報(bào)銷？A.僅需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷B.需要在本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，然后才可結(jié)算C.需要在本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，并在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或回當(dāng)?shù)貓?bào)銷D.異地就醫(yī)無需備案，直接在異地結(jié)算即可5.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，生成某參保人員年度費(fèi)用結(jié)算清單的功能，通常屬于哪個(gè)模塊？A.報(bào)銷登記模塊B.查詢統(tǒng)計(jì)模塊C.參保管理模塊D.權(quán)限設(shè)置模塊6.當(dāng)參保人員在同一自然年度內(nèi)，累計(jì)發(fā)生的門診慢性病費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保信息化平臺(tái)通常會(huì)自動(dòng)執(zhí)行的操作是？A.直接按比例報(bào)銷全部超過起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用B.將超過起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用全部轉(zhuǎn)為個(gè)人自付C.扣除一定金額后，按比例報(bào)銷剩余費(fèi)用D.需要手工審批后才能按比例報(bào)銷7.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行購藥登記時(shí)，對(duì)于目錄內(nèi)的處方藥，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)？A.藥品劑量是否超標(biāo)B.患者是否具有該藥品的用藥資格（如特殊病種）C.藥品價(jià)格是否異常D.開具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為定點(diǎn)醫(yī)院8.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，若系統(tǒng)提示“參保狀態(tài)與就醫(yī)記錄不符”，可能的原因是？A.該參保人員尚未完成當(dāng)次就醫(yī)的結(jié)算B.該參保人員當(dāng)前處于暫停參保狀態(tài)C.系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步延遲，實(shí)際狀態(tài)已更新但未反映D.該參保人員屬于新參保，信息尚未完全錄入9.處理手工報(bào)銷的異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，醫(yī)保信息化平臺(tái)操作的關(guān)鍵步驟通常包括？A.直接錄入費(fèi)用信息，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷額B.錄入費(fèi)用信息，附上必要的異地就醫(yī)證明材料，并進(jìn)行人工審核確認(rèn)C.僅需錄入費(fèi)用總額，無需區(qū)分個(gè)人和醫(yī)保支付部分D.先在異地結(jié)算，再在本地平臺(tái)直接下載報(bào)銷10.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，關(guān)于“封頂線”的表述，正確的是？A.指單次就醫(yī)費(fèi)用的最高支付限額B.指單年度內(nèi)醫(yī)?；饘?duì)個(gè)人支付的最高限額C.指?jìng)€(gè)人賬戶可用于支付費(fèi)用的最高限額D.指不同病種設(shè)定的不同報(bào)銷比例的界限二、判斷題1.任何人在本地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，都可以直接按醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行全額報(bào)銷。（）2.參保人員在異地就醫(yī)前，必須通過醫(yī)保信息化平臺(tái)或指定渠道完成備案，否則該次就醫(yī)費(fèi)用無法報(bào)銷。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作時(shí)，對(duì)于目錄外的藥品費(fèi)用，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按照一定比例進(jìn)行報(bào)銷。（）4.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶資金，可以在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢，但不能用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)藥費(fèi)用。（）5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算登記時(shí)，若發(fā)現(xiàn)患者費(fèi)用超出了年度最高支付限額（封頂線），操作人員可以直接將其調(diào)整為封頂線以內(nèi)進(jìn)行報(bào)銷。（）6.醫(yī)保信息化平臺(tái)中的操作日志記錄了所有用戶的操作行為，這主要用于追蹤問題、進(jìn)行審計(jì)。（）7.處理門診特殊病種費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，醫(yī)保信息化平臺(tái)通常會(huì)自動(dòng)比對(duì)患者的病種資格信息。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，修改參保人員的性別、身份證號(hào)等關(guān)鍵身份信息，通常需要經(jīng)過特殊的審批流程。（）9.當(dāng)系統(tǒng)提示某項(xiàng)操作不符合操作規(guī)范時(shí)，用戶應(yīng)忽略提示繼續(xù)操作，以加快工作進(jìn)度。（）10.通過醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢到的參保人員費(fèi)用結(jié)算信息，是最終結(jié)算結(jié)果的唯一憑證。（）三、操作題1.模擬為參保號(hào)為“11010120230105001”的李女士辦理門診普通病報(bào)銷登記。她本次在本地定點(diǎn)醫(yī)院（機(jī)構(gòu)代碼：D1001）就診，發(fā)生費(fèi)用500元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用450元，目錄外費(fèi)用50元。已知李女士所在統(tǒng)籌區(qū)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，報(bào)銷比例為75%。請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中完成此項(xiàng)報(bào)銷登記的主要操作步驟。（無需截圖，僅描述文字步驟）2.模擬為參保號(hào)為“11010220230206002”的王先生辦理異地住院費(fèi)用手工報(bào)銷。王先生于2024年3月在省外定點(diǎn)醫(yī)院（機(jī)構(gòu)代碼：F2002）住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用8000元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用7200元，目錄外費(fèi)用800元。已知該統(tǒng)籌區(qū)對(duì)省外住院費(fèi)用的報(bào)銷比例統(tǒng)一為60%，起付標(biāo)準(zhǔn)按本地三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，為1500元。王先生已通過平臺(tái)完成了異地就醫(yī)備案。請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中完成此項(xiàng)手工報(bào)銷的主要操作步驟，并說明需要哪些關(guān)鍵信息或證明材料。（無需截圖，僅描述文字步驟）3.某用戶在操作醫(yī)保信息化平臺(tái)時(shí)，系統(tǒng)提示“操作權(quán)限不足”。請(qǐng)根據(jù)你的理解，列舉至少三種可能導(dǎo)致此提示出現(xiàn)的原因，并簡(jiǎn)要說明對(duì)應(yīng)的解決思路。（無需按順序排列）四、案例分析題某參保人員趙先生前來咨詢，他2024年度在本地定點(diǎn)醫(yī)院（機(jī)構(gòu)代碼：D1001）發(fā)生門診費(fèi)用共計(jì)3000元，其中普通門診費(fèi)用1500元，已超過起付線但未超過封頂線；因高血壓、糖尿病合并癥，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品費(fèi)用1500元（均為目錄內(nèi)）。趙先生詢問自己可以報(bào)銷多少錢。假設(shè)該統(tǒng)籌區(qū)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，報(bào)銷比例為75%；門診特殊病種（含合并癥）起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，報(bào)銷比例為80%；個(gè)人賬戶可支付門診費(fèi)用（含藥店購藥）總額不超過1000元。請(qǐng)根據(jù)上述信息和醫(yī)保政策，分析趙先生2024年度的門診費(fèi)用報(bào)銷情況，并說明醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理此類查詢時(shí)，操作人員大致需要執(zhí)行哪些操作步驟。（無需具體計(jì)算數(shù)字，只需說明分析思路和操作步驟）試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)中，專門用于管理參保人員基礎(chǔ)信息的模塊通常命名為“參保登記管理模塊”或類似名稱。2.B解析：藥品目錄代碼“乙類”意味著需要患者自付一定比例。報(bào)銷比例是80%，即醫(yī)?；鹬Ц?0%。自付金額是100元，占費(fèi)用總額的比例為100/(100+80)=1/1.8≈55.56%。因此，醫(yī)保基金支付金額為100/55.56%≈80元。3.C解析：參保人員信息變更后，為了確保后續(xù)就醫(yī)、報(bào)銷等業(yè)務(wù)的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，應(yīng)在變更發(fā)生后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如10個(gè)工作日）及時(shí)更新系統(tǒng)信息。4.C解析：根據(jù)國家及各地醫(yī)保政策，異地就醫(yī)通常需要先在戶籍地或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，備案成功后，才可以在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或返回參保地報(bào)銷。5.B解析：查詢統(tǒng)計(jì)模塊是醫(yī)保信息化平臺(tái)中專門用于根據(jù)各種條件（如人員、時(shí)間、費(fèi)用類別等）提取、匯總、分析數(shù)據(jù)的模塊，生成年度費(fèi)用結(jié)算清單屬于其功能范疇。6.C解析：對(duì)于符合規(guī)定的門診慢性病患者，醫(yī)保政策通常是：年度累計(jì)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，扣除一定金額（如起付標(biāo)準(zhǔn)部分或年度起付標(biāo)準(zhǔn)），再按比例報(bào)銷剩余費(fèi)用。7.B解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)在購藥登記（特別是處方藥）時(shí)，會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)患者是否屬于該藥品的適應(yīng)癥人群或特殊病種資格，這是確保合規(guī)性的重要環(huán)節(jié)。8.B解析：參保狀態(tài)與就醫(yī)記錄不符，通常意味著系統(tǒng)記錄的參保人員當(dāng)前狀態(tài)（如暫停參保）與其發(fā)生的就醫(yī)行為（需要醫(yī)保結(jié)算）存在矛盾，常見原因就是參保人處于暫停狀態(tài)。9.B解析：手工報(bào)銷異地費(fèi)用，核心在于錄入準(zhǔn)確信息，并附上必要的合規(guī)證明材料（如備案回執(zhí)、異地結(jié)算發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等），然后需經(jīng)過人工審核環(huán)節(jié)確認(rèn)無誤后才能完成報(bào)銷。10.B解析：醫(yī)保年度最高支付限額，通常指在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員因疾病醫(yī)療需求，醫(yī)保基金對(duì)其支付費(fèi)用的總和不得超出該限額（即封頂線）。二、判斷題1.×解析：并非所有在本地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用都能全額報(bào)銷。費(fèi)用是否合規(guī)報(bào)銷，取決于是否屬于醫(yī)保目錄范圍、是否在報(bào)銷比例內(nèi)、是否超過了起付線和封頂線等多方面因素。2.√解析：為了保障異地就醫(yī)參保人員的權(quán)益，并規(guī)范管理，醫(yī)保政策普遍要求參保人員在就醫(yī)前必須完成相應(yīng)的備案手續(xù)，否則可能導(dǎo)致無法報(bào)銷。3.×解析：目錄外藥品費(fèi)用通常不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，系統(tǒng)在登記時(shí)會(huì)提示，并不會(huì)自動(dòng)按照比例報(bào)銷。除非有特殊的補(bǔ)充醫(yī)保政策，否則個(gè)人需自行承擔(dān)。4.×解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶資金，除了可用于支付本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用外，根據(jù)各地政策，通常也允許用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用。5.√解析：當(dāng)費(fèi)用超過年度最高支付限額（封頂線）時(shí)，醫(yī)保支付額度達(dá)到上限，超出部分通常需要個(gè)人自付。在信息化平臺(tái)操作時(shí)，對(duì)于超過封頂線的部分，系統(tǒng)可能自動(dòng)不進(jìn)行支付，或提示操作人員無需再進(jìn)行報(bào)銷操作。6.√解析：操作日志是醫(yī)保信息化平臺(tái)的重要管理功能，記錄了用戶登錄、操作對(duì)象、操作時(shí)間、操作結(jié)果等信息，主要用于問題排查、責(zé)任認(rèn)定、安全審計(jì)和流程追溯。7.√解析：處理門診特殊病種費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，系統(tǒng)需要核對(duì)患者的備案信息和病種資格是否有效，這通常通過與特殊病種管理模塊關(guān)聯(lián)或自動(dòng)校驗(yàn)實(shí)現(xiàn)。8.√解析：修改參保人員的性別、身份證號(hào)等關(guān)鍵身份信息，直接影響其參保狀態(tài)、待遇資格等，屬于敏感操作，通常需要設(shè)置更嚴(yán)格的權(quán)限控制和審批流程。9.×解析：系統(tǒng)提示操作不符合規(guī)范，是重要的風(fēng)險(xiǎn)警示，用戶應(yīng)立即停止該操作并查明原因，根據(jù)提示信息或相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整，確保操作的合規(guī)性，不能為了圖快而忽略。10.×解析：通過醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢到的參保人員費(fèi)用結(jié)算信息，是重要的參考依據(jù)，但通常還需要結(jié)合費(fèi)用明細(xì)、發(fā)票、病歷、備案證明等原始材料進(jìn)行審核確認(rèn)，最終結(jié)算憑證可能是紙質(zhì)或電子版的審批記錄。三、操作題1.解析：此題考察門診普通病報(bào)銷的基本流程。主要操作步驟：首先，進(jìn)入“報(bào)銷登記”或“門診費(fèi)用登記”模塊。其次，選擇報(bào)銷類型為“普通門診”。然后，輸入?yún)⒈Ｈ藛T李女士的身份證號(hào)或姓名進(jìn)行查詢，確認(rèn)參保狀態(tài)和繳費(fèi)情況。接著，選擇就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“D1001”。之后，逐條錄入費(fèi)用明細(xì)，區(qū)分目錄內(nèi)費(fèi)用450元和目錄外費(fèi)用50元，注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)等。錄入所有費(fèi)用后，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)計(jì)算起付線（判斷是否超過）、個(gè)人賬戶可支付部分（若有）、醫(yī)?；饝?yīng)支付部分。核對(duì)計(jì)算結(jié)果，確認(rèn)無誤后，提交報(bào)銷申請(qǐng)。最后，可能需要打印報(bào)銷單據(jù)或生成相關(guān)憑證。2.解析：此題考察異地住院手工報(bào)銷的核心要素和流程。主要操作步驟：首先，進(jìn)入“手工報(bào)銷”或“補(bǔ)充報(bào)銷”等相關(guān)功能模塊。其次，選擇報(bào)銷類型為“異地住院”。然后，輸入?yún)⒈Ｈ藛T王先生的身份證號(hào)或姓名，并確認(rèn)其異地就醫(yī)備案狀態(tài)和有效期。接著，選擇就診的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“F2002”。之后，詳細(xì)錄入住院費(fèi)用明細(xì)，區(qū)分目錄內(nèi)費(fèi)用7200元和目錄外費(fèi)用800元，并可能需要區(qū)分起付線以內(nèi)、起付線以上至封頂線費(fèi)用等。錄入所有費(fèi)用后，根據(jù)政策（1500元起付線，60%報(bào)銷比例）或系統(tǒng)設(shè)置，手動(dòng)計(jì)算醫(yī)保應(yīng)支付金額和個(gè)人自付金額。附上必要的證明材料，如異地就醫(yī)備案回執(zhí)、住院費(fèi)用總發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單（原件或復(fù)印件）等。最后，提交手工報(bào)銷申請(qǐng)，并經(jīng)過人工審核環(huán)節(jié)。3.解析：此題考察對(duì)系統(tǒng)權(quán)限問題的理解和排查思路?？赡軐?dǎo)致“操作權(quán)限不足”的原因及解決思路：原因一：用戶賬號(hào)本身權(quán)限設(shè)置不足。解決思路：聯(lián)系系統(tǒng)管理員，申請(qǐng)調(diào)整該用戶賬號(hào)的權(quán)限范圍，使其包含所需執(zhí)行的操作權(quán)限。原因二：用戶未登錄正確的角色或賬號(hào)。解決思路：確認(rèn)當(dāng)前登錄的賬號(hào)是否為執(zhí)行該操作所需的特定角色或賬號(hào)，如管理員賬號(hào)、特定業(yè)務(wù)組賬號(hào)等，并進(jìn)行切換或重新登錄。原因三：操作超出了該用戶賬號(hào)的授權(quán)時(shí)效或范圍限制。解決思路：確認(rèn)是否在授權(quán)有效期內(nèi)，或是否需要特定授權(quán)才能執(zhí)行該操作，并按照要求獲取或續(xù)期授權(quán)。原因四：系統(tǒng)訪問控制策略限制。解決思路：確認(rèn)操作是否受到特定安全策略或訪問控制規(guī)則的限制，聯(lián)系管理員核實(shí)或申請(qǐng)豁免（如適用）。四、案例分析題解析：此題考察綜合運(yùn)用醫(yī)保政策和平臺(tái)功能進(jìn)行分析和指導(dǎo)的能力。分析思路：首先，需要分別計(jì)算普通門診費(fèi)用和特殊病種藥品費(fèi)用的報(bào)銷情況。普通門診：總費(fèi)用3000元，其中符合報(bào)銷條件的費(fèi)用為3000-起付線200元=2800元。報(bào)銷金額為2800元*75%=2100元。但需考慮個(gè)人賬戶支付限額，若個(gè)人賬戶有余額且不超過1000元，則醫(yī)?；鹬Ц?100元，個(gè)人賬戶支付1000元，統(tǒng)籌基金支付1100元；若個(gè)人賬戶余額不足1000元，則個(gè)人賬戶支付全部余額，統(tǒng)籌基金支付剩余部分。特殊病種藥品：總費(fèi)用1500元，報(bào)銷金額為1500元*80%=1200元。同樣需考慮個(gè)人賬戶支付限額，處理方式同普通門診。最終總報(bào)銷金額=普通門診報(bào)銷金額（扣除個(gè)人賬戶支付部分）+特殊病種藥品報(bào)銷金額（扣除個(gè)人