《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》測(cè)試題【附答案】一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)遵循的原則不包括（）A.安全規(guī)范B.公開透明C.高效便民D.盈利優(yōu)先答案：D（依據(jù)第三條，基金使用遵循安全規(guī)范、公開透明、便民高效原則）2.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合，下列哪項(xiàng)不屬于其應(yīng)履行的義務(wù)（）A.提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料B.隱瞞可能影響檢查結(jié)果的信息C.對(duì)有關(guān)問題作出說明D.不得轉(zhuǎn)移、隱匿、篡改、銷毀有關(guān)資料答案：B（依據(jù)第三十條，被檢查對(duì)象需如實(shí)提供資料，不得隱瞞）3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用（）制度，由專門機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)管理A.內(nèi)部監(jiān)督B.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警C.績(jī)效考核D.信息公開答案：A（依據(jù)第十五條，需建立內(nèi)部監(jiān)督制度）4.參保人員若將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，醫(yī)療保障行政部門可暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的最長(zhǎng)期限為（）A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月答案：C（依據(jù)第三十八條，暫停期限不超過6個(gè)月）5.醫(yī)療保障基金支付范圍由（）依法組織制定A.國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門B.省級(jí)醫(yī)療保障行政部門C.市級(jí)醫(yī)療保障行政部門D.縣級(jí)醫(yī)療保障行政部門答案：A（依據(jù)第八條，國家層面制定支付范圍）6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式騙取基金支出的，除責(zé)令退回外，可處騙取金額（）的罰款A(yù).1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B（依據(jù)第三十七條，罰款倍數(shù)為2-5倍）7.醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)由（）名以上執(zhí)法人員共同進(jìn)行A.1B.2C.3D.4答案：B（依據(jù)第二十九條，需2名以上執(zhí)法人員）8.參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（）個(gè)月A.1-3B.3-6C.6-12D.12-24答案：C（依據(jù)第三十八條，暫停6-12個(gè)月）9.醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持（）的原則A.政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與、法治保障B.市場(chǎng)主導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律C.患者參與、機(jī)構(gòu)自律、政府監(jiān)督、司法保障D.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)、參保人配合、行政部門監(jiān)管答案：A（依據(jù)第四條，明確政府主導(dǎo)等原則）10.醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，有權(quán)采取的措施不包括（）A.進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查B.復(fù)制與被調(diào)查對(duì)象有關(guān)的病歷資料C.查封、扣押相關(guān)藥品和醫(yī)療器械D.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行行政拘留答案：D（依據(jù)第三十條，行政拘留不屬于醫(yī)療保障行政部門職權(quán)）11.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，保管期限不少于（）年A.2B.3C.5D.10答案：C（依據(jù)第十六條，保管期限不少于5年）12.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)（）協(xié)調(diào)處理、督促整改A.衛(wèi)生健康主管部門B.醫(yī)療保障行政部門C.市場(chǎng)監(jiān)督管理部門D.財(cái)政部門答案：B（依據(jù)第二十二條，可提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)）13.個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的，除責(zé)令退回外，可處騙取金額（）的罰款A(yù).1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B（依據(jù)第四十一條，個(gè)人騙保罰款2-5倍）14.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)渠道，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照規(guī)定給予舉報(bào)人（）A.口頭表揚(yáng)B.物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)C.榮譽(yù)證書D.晉升機(jī)會(huì)答案：B（依據(jù)第二十五條，給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)）15.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額（）的罰款A(yù).1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案：B（依據(jù)第三十九條，罰款1-3倍）16.醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、（）和其他醫(yī)療保障基金A.生育保險(xiǎn)基金B(yǎng).工傷保險(xiǎn)基金C.失業(yè)保險(xiǎn)基金D.養(yǎng)老保險(xiǎn)基金答案：A（依據(jù)第二條，明確包含生育保險(xiǎn)基金）17.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的（）等情況A.收入、支出、結(jié)余B.投資、收益、虧損C.捐贈(zèng)、使用、剩余D.預(yù)算、決算、審計(jì)答案：A（依據(jù)第十二條，需公開收入、支出、結(jié)余）18.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以聘請(qǐng)（）協(xié)助開展檢查工作A.患者代表B.新聞媒體C.符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員答案：C（依據(jù)第三十條，可聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)助）19.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議的，自解除之日起（）年內(nèi)，醫(yī)療保障行政部門不再受理其提出的定點(diǎn)申請(qǐng)A.1B.2C.3D.5答案：C（依據(jù)第四十條，3年內(nèi)不受理申請(qǐng)）20.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行（）的工作機(jī)制A.政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信B.行政主導(dǎo)、司法保障、社會(huì)參與、機(jī)構(gòu)自治C.部門協(xié)同、上下聯(lián)動(dòng)、信息共享、動(dòng)態(tài)管理D.財(cái)政保障、審計(jì)監(jiān)督、監(jiān)察介入、群眾舉報(bào)答案：A（依據(jù)第五條，明確四類主體參與）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共45分，少選、多選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于醫(yī)療保障基金使用主體的有（）A.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.參保人員D.藥品生產(chǎn)企業(yè)答案：ABC（依據(jù)第二條，使用主體包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人）2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守的義務(wù)包括（）A.建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度B.按照規(guī)定保管相關(guān)資料C.按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)D.向參保人員提供統(tǒng)一印制的收費(fèi)票據(jù)答案：ABCD（依據(jù)第十五、十六、十七條）3.醫(yī)療保障行政部門對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的行為進(jìn)行調(diào)查時(shí)，可采取的措施包括（）A.詢問有關(guān)人員B.復(fù)制與被調(diào)查行為相關(guān)的資料C.對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存D.凍結(jié)相關(guān)銀行賬戶答案：ABC（依據(jù)第三十條，凍結(jié)賬戶需法律授權(quán)，不在此列）4.參保人員應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)包括（）A.持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥B.妥善保管本人醫(yī)療保障憑證C.不得利用醫(yī)療保障憑證套取藥品轉(zhuǎn)賣D.配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查費(fèi)用答案：ABCD（依據(jù)第十九、二十八條）5.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的社會(huì)監(jiān)督主體包括（）A.行業(yè)協(xié)會(huì)B.新聞媒體C.社會(huì)公眾D.會(huì)計(jì)師事務(wù)所答案：ABC（依據(jù)第五條，社會(huì)監(jiān)督主體包括行業(yè)協(xié)會(huì)、媒體、公眾）6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列哪些行為的，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出（）A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目B.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目C.偽造診斷證明D.重復(fù)收費(fèi)答案：ABC（依據(jù)第三十七條，重復(fù)收費(fèi)屬一般違規(guī)，非騙保）7.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列哪些行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正（）A.未履行服務(wù)協(xié)議管理職責(zé)B.未及時(shí)撥付醫(yī)療保障基金C.泄露參保人員個(gè)人信息D.未按照規(guī)定保管相關(guān)資料答案：ABCD（依據(jù)第三十六條，均屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)行為）8.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查的方式包括（）A.現(xiàn)場(chǎng)檢查B.非現(xiàn)場(chǎng)檢查C.大數(shù)據(jù)篩查D.突擊抽查答案：ABCD（依據(jù)第二十八、二十九條）9.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行政處罰措施包括（）A.警告B.罰款C.吊銷執(zhí)業(yè)許可證D.解除服務(wù)協(xié)議答案：ABD（依據(jù)第三十七、四十條，吊銷許可證由衛(wèi)生健康等部門實(shí)施）10.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開的信息包括（）A.醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余情況B.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查結(jié)果C.對(duì)騙保行為的處理結(jié)果D.參保人員的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)答案：ABC（依據(jù)第十二條、第二十七條，個(gè)人信息需保密）11.個(gè)人有下列哪些行為的，屬于違反條例規(guī)定（）A.將本人醫(yī)療保障憑證借給親屬使用B.利用醫(yī)保購買藥品后轉(zhuǎn)賣獲利C.虛構(gòu)病情騙取醫(yī)保報(bào)銷D.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用有異議時(shí)申請(qǐng)復(fù)核答案：ABC（依據(jù)第十九、三十八條，D屬合法權(quán)利）12.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的協(xié)同部門包括（）A.衛(wèi)生健康主管部門B.市場(chǎng)監(jiān)督管理部門C.財(cái)政部門D.審計(jì)機(jī)關(guān)答案：ABCD（依據(jù)第七條，多部門協(xié)同）13.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括（）A.服務(wù)內(nèi)容B.費(fèi)用結(jié)算C.考核評(píng)價(jià)D.違約責(zé)任答案：ABCD（依據(jù)第二十一條，協(xié)議內(nèi)容涵蓋服務(wù)、結(jié)算、考核、違約）14.醫(yī)療保障基金使用的禁止性行為包括（）A.侵占、挪用基金B(yǎng).用于公共衛(wèi)生費(fèi)用C.用于體育健身消費(fèi)D.支付養(yǎng)生保健費(fèi)用答案：ABCD（依據(jù)第五條、第八條，基金不得用于非醫(yī)療支出）15.對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的工作人員，依法給予（）A.警告處分B.記過處分C.降級(jí)、撤職處分D.開除處分答案：ABCD（依據(jù)第四十二條，視情節(jié)給予不同處分）三、判斷題（每題1分，共15分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.醫(yī)療保障基金可以用于支付參保人員在境外就醫(yī)的費(fèi)用。（）答案：×（依據(jù)第八條，境外就醫(yī)費(fèi)用不納入支付范圍）2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理責(zé)任落實(shí)到具體崗位和人員。（）答案：√（依據(jù)第十五條，需落實(shí)具體責(zé)任）3.參保人員可以委托他人代為購藥，但應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。（）答案：√（依據(jù)第十九條，允許委托但需提供證明）4.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象有權(quán)拒絕提供與檢查無關(guān)的資料。（）答案：√（依據(jù)第三十條，僅需提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)資料）5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議后，其工作人員可以在其他定點(diǎn)機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)業(yè)。（）答案：√（解除協(xié)議不影響個(gè)人執(zhí)業(yè)資格）6.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從基金中提取管理費(fèi)用。（）答案：×（依據(jù)第十二條，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用由財(cái)政保障）7.任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的行為進(jìn)行舉報(bào)。（）答案：√（依據(jù)第二十五條，鼓勵(lì)社會(huì)舉報(bào)）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供低價(jià)藥品替換高價(jià)藥品的行為不構(gòu)成違規(guī)。（）答案：×（屬于串換藥品，違反第十七條）9.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)以適當(dāng)方式向社會(huì)公布。（）答案：√（依據(jù)第二十七條，需向社會(huì)公布）10.參保人員因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)全額支付。（）答案：×（需區(qū)分是否存在第三方責(zé)任，依據(jù)第十九條）11.醫(yī)療保障行政部門可以通過購買服務(wù)的方式，委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)基金使用情況進(jìn)行核查。（）答案：√（依據(jù)第三十條，可委托專業(yè)機(jī)構(gòu)）12.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人變更時(shí)，無需向醫(yī)療保障行政部門備案。（）答案：×（依據(jù)第二十條，需及時(shí)報(bào)告）13.個(gè)人騙取醫(yī)療保障基金支出的，除退回基金外，還需承擔(dān)刑事責(zé)任。（）答案：×（視情節(jié)可能承擔(dān)行政或刑事責(zé)任）14.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)接受社會(huì)監(jiān)督。（）答案：√（依據(jù)第五條，明確社會(huì)監(jiān)督）15.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)療保障基金收支結(jié)余用于改善職工福利。（）答案：×（基金屬專項(xiàng)基金，不得挪用，依據(jù)第五條）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療保障基金使用的基本原則。答案：醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)遵循安全規(guī)范、公開透明、便民高效的原則（第三條）。安全規(guī)范要求確保基金安全，防止濫用；公開透明要求信息公開，接受監(jiān)督；便民高效要求優(yōu)化服務(wù)，提升使用效率。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障基金使用中的主要義務(wù)有哪些？答案：（1）建立內(nèi)部監(jiān)督制度，明確責(zé)任；（2）按照診療規(guī)范提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)；（3）向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和資料；（4）保管財(cái)務(wù)、病歷等資料不少于5年；（5）執(zhí)行醫(yī)保目錄、價(jià)格等規(guī)定；（6）配合監(jiān)督檢查（第十五至十七條）。3.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)可采取哪些具體措施？答案：（1）進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查；（2）詢問有關(guān)人員；（3）查閱、復(fù)制相關(guān)資料；（4）對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿、滅失的資料予以封存；（5）聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)助檢查；（6）其他法定措施（第三十條）。4.參保人員利用醫(yī)療保障憑證實(shí)施哪些行為會(huì)被認(rèn)定為違規(guī)？答案：（1）將本人憑證交由他人冒名使用；（2）重復(fù)享受待遇；（3）利用待遇機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益；（4）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造證明材料等騙取基金（第十九、三十八條）。5.簡(jiǎn)述醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的協(xié)同機(jī)制。答案：縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制（第七條）。醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)主要監(jiān)管，其他部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同，形成監(jiān)管合力。五、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：某縣人民醫(yī)院為增加收入，在2023年1-6月期間，將普通感冒患者診斷為“肺炎”，虛增CT檢查項(xiàng)目120例，涉及醫(yī)?；鹬С?8萬元。經(jīng)醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)，上述行為確屬虛構(gòu)診斷、虛列費(fèi)用。問題：該醫(yī)院的行為是否構(gòu)成違法？應(yīng)如何處理？答案：（1）構(gòu)成違法。該醫(yī)院通過虛構(gòu)診斷、虛列檢查項(xiàng)目騙取醫(yī)療保障基金支出，違反《條例》第三十七條關(guān)于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”的規(guī)定（3分）。（2）處理措施：①責(zé)令退回騙取的48萬元基金（2分）；②處騙取金額2-5倍罰款（即96萬-240萬元）（2分）；③由醫(yī)療保障行政部門對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1萬元以上5萬元以下罰款（2分）；④若情節(jié)嚴(yán)重，可解除服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不受理定點(diǎn)申請(qǐng)（1分）。案例