肝硬化上消化道大出血教學查房查房內(nèi)容簡要病史匯報PPT授課,疾病相關知識介紹DV賞析,提問與討論

查房目標1、掌握上消化道大出血得定義、臨床表現(xiàn)與急救流程2、掌握輸血規(guī)范(四查十對)3、熟悉上消化道大出血得病因、實驗室檢查4、了解三腔二囊管得護理5、學會制定首優(yōu)護理診斷6、通過提問與DV播放+討論得形式,提高護生參與教學查房得積極性簡要病史個案對象:九病區(qū)21床***住院號******診斷:食管胃底靜脈曲張破裂大出血失血性休克 酒精性肝硬化失代償期重度貧血 患者,女,62歲,農(nóng)民?；颊?年余前在我院診斷為“酒精性肝硬化失代償期,門脈高壓,脾大,脾亢,三系減少,腹水”,曾多次在我院內(nèi)科住院治療。7月8日患者進食后出現(xiàn)嘔血,呈鮮紅色血液,共三次,量約300ml,伴頭暈黑曚,無暈厥,來我院急診,查血常規(guī):HGB:64g/L,予洛賽克靜滴,善寧皮下注射,大量補液及輸血治療(在急診室共輸入紅細胞7、5U,血漿1220ml)。期間患者多次出現(xiàn)神志不清、休克,共解鮮紅色血便約2000ml。7月9日晨6點復查血常規(guī):HGB:42g/lL,急診擬“上消化道出血”收住病房。

入院查體:T:36、7℃(腋溫),P:99次/分,R:20次/分,BP:76/42mmHg,休克指數(shù):1、3。神志清,精神極軟,重度貧血貌,顏面高度水腫,腹膨隆明顯,全腹無壓痛及反跳痛,移動性濁音陽性,腸鳴音減弱,雙下肢中度凹陷性水腫。

入院后予平臥,吸氧,保暖,床邊心電監(jiān)護,開通四路靜脈通路,予內(nèi)科一級護理,禁食,予洛賽克抑酸護胃、巴曲亭止血、益譜檸聯(lián)合特利加壓素減輕門脈壓力、備血、補液支持等治療。查急診血常規(guī)、電解質(zhì),提示:HGB:21g/L,Ca:1、47mmol/L。繼續(xù)輸注紅細胞4U,同時予補鈣治療。下午2點T:37、5℃(腋溫),HR:93次/分,BP:97/62mmHg,加用抗生素治療。7月10日血化驗提示:HGB:68g/L,Ca:1、82mmo/L,BUN:10、48mmol/L?；颊呔駹顟B(tài)較前好轉(zhuǎn),能配合治療,現(xiàn)HR70次/分左右,BP100/60mm/Hg左右,入科后無嘔吐,解黑色稀水便2次約300ml,日均尿量約1200ml,腸鳴音3~4次/分,水腫較前消退。7月11日改冷流質(zhì)飲食。目前患者仍在進一步治療中、、、、、、 患者既往體質(zhì)可,否認食物藥物過敏史。出生于本地,小學文化,飲白酒1、5兩/天,已30余年,無吸煙嗜好及不良衛(wèi)生習慣,家庭與睦。23歲結婚,平素月經(jīng)規(guī)律,育有1女,女兒及配偶均體健。

P1:何謂休克指數(shù)？休克指數(shù)=脈搏/收縮壓,用于初略估計失血量及休克程度得分級=0、5正常=1、0輕度休克,失血量約20~30%>1、0休克>1、5嚴重休克,失血30~50%>2、0重度休克,失血>50%定義什么就是上消化道出血？什么就是上消化道大出血？概念上消化道出血:屈氏(Treitz)韌帶以上得消化道,包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起得出血,胃空腸吻合術后得空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般就是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量得20%。大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜生理解剖圖病因一:食管疾病與損傷:反流性食管炎、強酸強堿引起得損傷二:胃、十二指腸疾病:消化性潰瘍、胃癌等三:肝、膽道疾病:肝硬化門脈高壓、膽管結石或癌癥術后出血。四:胰腺疾病:胰腺癌或胰腺炎并發(fā)膿腫破潰引起得出血五:全身性疾病:再障、過敏性紫癜、DIC等等常見病因:消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂與胃癌食管靜脈曲張破裂出血食管潰瘍十二指腸降部潰瘍出血

急性糜爛性胃炎嘔血與咯血得區(qū)別(？)臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、就是上消化道出血得特征性表現(xiàn)2、均有黑糞,但不一定有嘔血。取決于出血部位、出血量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色,量大時可為鮮紅色或伴血凝塊P1:產(chǎn)生黑便得原因？

P2:出血量又如何估計？血紅蛋白得鐵硫化亞鐵嘔吐物呈咖啡色得原因

胃酸血紅蛋白得鐵正鐵血紅素產(chǎn)生黑便或柏油樣便得原因

腸內(nèi)硫化物出血量得估計大便隱血試驗(+)出血量>5~10ml黑便或柏油樣便出血量>50~100ml出現(xiàn)嘔血出血量>250~300ml一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀短期出血>1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),嚴重者引起失血性休克

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、就是上消化道大出血最重要得臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn):頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降,收縮壓在80mmHg以下,嚴重者呈休克狀態(tài)

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升,24～48小時達高峰,3～4天后恢復正常。2、在補足血容量得情況下,如果血尿素氮持續(xù)升高,提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、大量出血后,24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱,一般不超過38℃,可持續(xù)3～5天;2、機制:可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關;3、若發(fā)熱超過39℃,應考慮有并發(fā)癥存在。找問題1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、一般出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血,表現(xiàn)為紅細胞及血紅蛋白下降。2、出血后2～5小時,白細胞可達10～20ⅹ10*9/L,血止后2～3天恢復正常;實驗室檢查及其她檢查1、實驗室檢查:RBC、WBC、PLT,HB、HCT、Ret,肝功能、腎功能、大便隱血等;2、胃鏡:確診手段,推薦急診胃鏡檢查(24-48h);3、X線鋇餐造影檢查4、其她:吞線試驗、選擇性動脈造影胃鏡檢查:最常用與最可靠得方法

可判斷出血得部位、病因,及內(nèi)鏡下止血治療。

胃鏡術前、術后指導？

治療一、迅速補充血容量:輸血、補液(輸血四查十對？)二、止血:1、藥物止血(巴曲亭、益譜檸、特利加壓素)2、器械止血:三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血3、手術治療該患者得護理診斷？

首優(yōu)護理診斷?護理診斷

1、血容量不足與上消化道大量出血有關2、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂3、活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關4、恐懼與生命或健康受到威脅有關5、有受傷得危險6、知識缺乏缺乏有關引起上消化道出血得疾病及其防治得知識7、潛在并發(fā)癥肝性腦病上消化道大出血得急救流程？護理措施(1)體位與保持呼吸道通暢環(huán)境安靜;絕對臥床;吸氧;心電監(jiān)護;可適當抬高下肢(休克體位);嘔血時要頭偏一側

(2)立即建立兩路以上大靜脈通路,遵醫(yī)囑予輸血、補液等治療;遵醫(yī)囑用藥,并觀察療效及不良反應

(3)飲食護理急性大出血:禁食少量出血,無明顯活動性出血者:溫涼流食出血停止:營養(yǎng)豐富、易消化半流質(zhì)或軟食,少量多餐。(4)心理護理沉著冷靜,忙而不亂,安慰病人,及時清除血跡