臨床營養(yǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用指南引言在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，營養(yǎng)支持已成為不可或缺的重要組成部分，其與疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用密切相關(guān)。準(zhǔn)確、及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，并據(jù)此制定個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)方案，是提升治療效果、改善患者生活質(zhì)量、縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床營養(yǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為營養(yǎng)狀況評(píng)估的量化工具，為這一過程提供了客觀、規(guī)范的依據(jù)。本文旨在系統(tǒng)闡述當(dāng)前主流的臨床營養(yǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床實(shí)際，探討其合理選擇與應(yīng)用策略，以期為臨床工作者提供具有實(shí)踐指導(dǎo)意義的參考。一、常用臨床營養(yǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)概述臨床營養(yǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)種類繁多，各自具有其設(shè)計(jì)原理、適用人群和臨床價(jià)值。選擇適宜的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是確保評(píng)估準(zhǔn)確性的前提。以下介紹幾種在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛且獲得較多循證醫(yī)學(xué)支持的評(píng)分工具。（一）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NutritionalRiskScreening2002,NRS2002）NRS2002是由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，也是目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的營養(yǎng)篩查工具之一。其核心設(shè)計(jì)理念是基于患者的近期體重變化、進(jìn)食量變化、BMI以及疾病嚴(yán)重程度來綜合判斷營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該工具適用于住院患者，操作簡便，無需復(fù)雜的生化檢測，可在入院后短時(shí)間內(nèi)完成。NRS2002的評(píng)分結(jié)果與患者預(yù)后（如并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等）具有較好的相關(guān)性，高評(píng)分患者往往提示需要優(yōu)先進(jìn)行營養(yǎng)支持。（二）主觀全面評(píng)定法（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）SGA是一種結(jié)合病史和體格檢查的綜合性營養(yǎng)評(píng)估方法，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生的主觀判斷與客觀體征相結(jié)合。它主要通過詢問患者的體重變化、飲食攝入情況、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力以及疾病對(duì)營養(yǎng)狀況的影響，并結(jié)合皮下脂肪厚度、肌肉萎縮程度、水腫等體征進(jìn)行綜合評(píng)定，將患者分為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良。SGA的優(yōu)勢在于其對(duì)營養(yǎng)不良的識(shí)別具有較高的敏感度和特異度，且不受肝腎功能等生化指標(biāo)異常的干擾，適用于多種疾病狀態(tài)下的患者。然而，其結(jié)果受評(píng)定者經(jīng)驗(yàn)影響較大，標(biāo)準(zhǔn)化程度相對(duì)較低。（三）微型營養(yǎng)評(píng)定法（MiniNutritionalAssessment,MNA）及簡版微型營養(yǎng)評(píng)定法（MNA-SF）MNA專為老年人群設(shè)計(jì)，尤其是社區(qū)居住的老年人和老年住院患者。它包含人體測量、整體評(píng)估、飲食評(píng)估和主觀自評(píng)等多個(gè)維度，能全面反映老年人的營養(yǎng)狀況。由于完整版MNA條目較多，臨床應(yīng)用中常采用更為簡便的MNA-SF。MNA-SF僅包含六個(gè)問題，耗時(shí)短，易于操作，能有效篩查老年患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于MNA-SF篩查陽性的患者，再進(jìn)行完整版MNA評(píng)估或進(jìn)一步的營養(yǎng)干預(yù)。（四）營養(yǎng)不良通用篩查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool,MUST）MUST最初由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（BAPEN）開發(fā)，主要用于社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成人患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查。它整合了體重指數(shù)（BMI）、體重近期丟失情況以及疾病相關(guān)的進(jìn)食減少風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)方面。MUST操作簡單，對(duì)設(shè)備要求低，適用于各級(jí)醫(yī)療保健人員。其特點(diǎn)是將“急性疾病或應(yīng)激情況下，未來可能進(jìn)食減少超過一周”作為一個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，這使得它在識(shí)別因疾病導(dǎo)致的急性營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定優(yōu)勢。（五）重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRICScore）NUTRICScore是針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。它不僅考慮了傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)（如年齡、體重丟失），還納入了疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（如APACHEII、SOFA評(píng)分）以及炎癥指標(biāo)（如白細(xì)胞介素-6）等因素，旨在預(yù)測重癥患者從營養(yǎng)支持中獲益的程度。高NUTRICScore（通常≥5分，無IL-6時(shí)≥4分）提示患者能從積極的營養(yǎng)支持中獲得更多益處，如改善臨床結(jié)局。二、臨床營養(yǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用指南選擇合適的營養(yǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并正確應(yīng)用，是實(shí)現(xiàn)其臨床價(jià)值的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的年齡、疾病種類、所處醫(yī)療環(huán)境以及評(píng)估目的等因素，靈活選擇和運(yùn)用。（一）應(yīng)用時(shí)機(jī)與對(duì)象所有住院患者，尤其是老年患者、慢性消耗性疾病患者（如腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病等）、接受重大手術(shù)或創(chuàng)傷的患者、長期禁食或進(jìn)食不足的患者以及重癥患者，均應(yīng)在入院后24-48小時(shí)內(nèi)完成首次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群或病情變化顯著的患者，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測和重復(fù)評(píng)估，以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持策略。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)將營養(yǎng)篩查作為老年人及慢性病患者常規(guī)健康管理的一部分。（二）選擇原則1.普適性與針對(duì)性相結(jié)合：對(duì)于大多數(shù)普通住院患者，NRS2002因其良好的循證基礎(chǔ)和便捷性，可作為首選。老年患者優(yōu)先考慮MNA-SF或MNA。ICU患者則應(yīng)采用NUTRICScore或針對(duì)重癥的專用評(píng)估工具。社區(qū)篩查可考慮MUST。2.操作簡便性與準(zhǔn)確性平衡：在保證評(píng)估準(zhǔn)確性的前提下，應(yīng)選擇操作簡便、耗時(shí)少、易于推廣的評(píng)分工具，以提高臨床依從性。3.結(jié)合臨床實(shí)際：評(píng)估工具的選擇還應(yīng)考慮科室特點(diǎn)、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)程度以及是否具備相應(yīng)的測量條件（如身高、體重的準(zhǔn)確測量）。（三）實(shí)施流程1.營養(yǎng)篩查：使用上述提及的通用或?qū)Ｓ煤Y查工具，對(duì)患者進(jìn)行快速篩查，識(shí)別出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的高危個(gè)體。2.營養(yǎng)評(píng)估：對(duì)篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)行更為全面的營養(yǎng)評(píng)估，包括詳細(xì)的飲食史采集、人體成分分析（如條件允許）、生化指標(biāo)檢測（如血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等）、以及綜合臨床判斷（如SGA），以明確營養(yǎng)不良的類型、程度及其原因。3.制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合患者的疾病狀況、胃腸道功能、治療目標(biāo)等，制定個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案。包括營養(yǎng)支持的途徑（腸內(nèi)或腸外）、能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)、喂養(yǎng)策略等。4.營養(yǎng)支持實(shí)施與監(jiān)測：按照計(jì)劃實(shí)施營養(yǎng)支持，并密切監(jiān)測患者的耐受性、營養(yǎng)指標(biāo)變化、臨床癥狀改善情況以及有無并發(fā)癥發(fā)生。定期（如每周）重新評(píng)估營養(yǎng)狀況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（四）結(jié)果解讀與臨床決策營養(yǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果是臨床決策的重要參考，但并非唯一依據(jù)。*低風(fēng)險(xiǎn)（或無營養(yǎng)不良）：對(duì)于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查為低風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)定期復(fù)查，同時(shí)關(guān)注其飲食攝入和體重變化，提供營養(yǎng)教育和飲食指導(dǎo)，預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。*高風(fēng)險(xiǎn)（或存在營養(yǎng)不良）：對(duì)于篩查或評(píng)估提示存在營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)盡快啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療。對(duì)于存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如NRS2002≥3分）的患者，應(yīng)在入院后24-48小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持（如胃腸道功能允許）。營養(yǎng)支持的目標(biāo)是改善患者的營養(yǎng)狀況，維護(hù)器官功能，促進(jìn)康復(fù)。三、臨床應(yīng)用中的挑戰(zhàn)與注意事項(xiàng)盡管臨床營養(yǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)已廣泛應(yīng)用，但在實(shí)際操作中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，部分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依賴準(zhǔn)確的身高體重測量，但在某些特殊患者（如水腫、腹水、臥床不能站立者）中，準(zhǔn)確測量存在困難，可能影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。其次，不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)重點(diǎn)和適用人群不同，臨床醫(yī)生需充分理解其內(nèi)涵，避免誤用或過度依賴單一工具。再次，營養(yǎng)狀況是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，單次評(píng)分結(jié)果可能無法反映全貌，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測和綜合判斷。此外，營養(yǎng)評(píng)分結(jié)果應(yīng)與患者的整體臨床狀況相結(jié)合，不能孤立解讀。例如，對(duì)于終末期患者，營養(yǎng)支持的決策需權(quán)衡利弊，考慮患者的生活質(zhì)量和治療意愿。結(jié)語臨床營養(yǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是識(shí)別營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)營養(yǎng)支持實(shí)踐的有力工具。熟悉并合理應(yīng)用這些工具，對(duì)于提升臨床營養(yǎng)管理水平、改