內(nèi)科護(hù)理教學(xué)案例與講義范文引言內(nèi)科護(hù)理是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，其專業(yè)性強(qiáng)、涉及病種繁多、病情復(fù)雜多變，對(duì)護(hù)理人員的綜合素養(yǎng)提出了較高要求。本教學(xué)案例與講義旨在通過(guò)典型病例的引入與系統(tǒng)知識(shí)的梳理，幫助護(hù)理學(xué)習(xí)者將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)其臨床思維能力、問(wèn)題解決能力及人文關(guān)懷精神，為日后從事內(nèi)科臨床護(hù)理工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本講義適用于護(hù)理專業(yè)學(xué)生及初入臨床的護(hù)理人員。---第一部分：內(nèi)科護(hù)理講義示例——慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的護(hù)理一、概述慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。COPD不僅影響肺部，還可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因確切的病因尚不完全清楚，但已知與下列因素密切相關(guān)：1.吸煙：是最重要的環(huán)境發(fā)病因素。吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長(zhǎng)，吸煙量越大，COPD患病率越高。2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：如煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過(guò)高或接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均可能促進(jìn)COPD發(fā)病。3.空氣污染：大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。4.感染因素：病毒、支原體、細(xì)菌等感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要原因之一，反復(fù)感染可破壞氣道正常的防御功能，加重氣道炎癥。5.其他：如機(jī)體的內(nèi)在因素（包括遺傳因素、氣道高反應(yīng)性等）、營(yíng)養(yǎng)狀況、氣溫變化等均可能參與COPD的發(fā)生發(fā)展。（二）發(fā)病機(jī)制COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為其以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白細(xì)胞介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和（或）促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如膽堿能神經(jīng)張力增高等）也在COPD發(fā)病中起重要作用。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.慢性咳嗽：常為最早出現(xiàn)的癥狀，隨病程發(fā)展可終身不愈。晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2.咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3.氣短或呼吸困難：是COPD的標(biāo)志性癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。4.喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。5.其他：晚期患者有體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等，合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。（二）體征早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：1.視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。2.觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。3.叩診：肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4.聽診：雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。（三）COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)與病程分期（此處可簡(jiǎn)要提及，如穩(wěn)定期與急性加重期的概念，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可參考相關(guān)指南）四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。2.胸部X線檢查：COPD早期胸片可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，但對(duì)于與其他肺疾病的鑒別具有重要價(jià)值。3.胸部CT檢查：CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí)CT檢查有益，高分辨率CT（HRCT）對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性。4.血?dú)鈾z查：對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。5.其他：合并細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌。五、診斷要點(diǎn)主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。六、治療要點(diǎn)COPD治療的目的是減輕癥狀，阻止病情發(fā)展；緩解或阻止肺功能下降；改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量；降低病死率。（一）穩(wěn)定期治療1.教育和勸導(dǎo)患者戒煙：因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。2.支氣管舒張藥：是控制癥狀的主要措施。包括β?腎上腺素受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布他林等短效制劑，沙美特羅、福莫特羅等長(zhǎng)效制劑）、抗膽堿能藥（如異丙托溴銨、噻托溴銨）、茶堿類藥（如氨茶堿）。3.祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。4.糖皮質(zhì)激素：對(duì)重度和極重度患者（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)），反復(fù)加重的患者，有研究顯示長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β?腎上腺素受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑可增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量。5.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。指征為：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO?55～60mmHg，或SaO?<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0～2.0L/min，吸氧時(shí)間10～15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO?≥60mmHg和（或）使SaO?升至90%以上。（二）急性加重期治療急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時(shí)加重或痰量增多或呈黃膿痰；或者是需要改變用藥方案。1.確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度：最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。2.支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期。有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療。3.低流量吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)文丘里（Venturi）面罩吸氧。一般吸入氧濃度為28%～30%，避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。4.抗生素：當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。5.糖皮質(zhì)激素：對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍，也可靜脈給予甲潑尼龍。6.祛痰劑：溴己新、鹽酸氨溴索等藥物均有一定祛痰作用。七、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估1.健康史：詢問(wèn)患者吸煙史、職業(yè)及環(huán)境接觸史、有無(wú)呼吸道感染史等。了解患者的病程長(zhǎng)短、主要癥狀及特點(diǎn)。2.身體狀況：*癥狀評(píng)估：評(píng)估患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、顏色、量、頻率；呼吸困難的程度、發(fā)生時(shí)間、誘因及緩解方式；有無(wú)喘息、胸悶、乏力、食欲減退等。*體征評(píng)估：觀察生命體征，特別是呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無(wú)桶狀胸、發(fā)紺；聽診肺部呼吸音、啰音情況。*輔助檢查：評(píng)估肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等檢查結(jié)果。3.心理-社會(huì)狀況：評(píng)估患者有無(wú)焦慮、抑郁等不良情緒；對(duì)疾病的認(rèn)知程度；家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)等。（二）常見護(hù)理診斷/問(wèn)題1.氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效：與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力：與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入減少、能量消耗增加有關(guān)。5.焦慮：與呼吸困難、健康狀況的改變、病情危重有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺心病等。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難減輕，氣體交換功能改善。2.患者能有效咳嗽、排痰，呼吸道保持通暢。3.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能完成日常活動(dòng)。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或增加。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（四）護(hù)理措施1.改善氣體交換*環(huán)境與休息：保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位或坐位，以利呼吸。*氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氧療。一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，流量1～2L/min，濃度28%～30%。密切觀察氧療效果及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)狻?呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸，以增強(qiáng)膈肌功能，改善通氣。*腹式呼吸：患者取立位、坐位或平臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，手感到腹部下降。*縮唇呼吸：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸呼比為1:2或1:3。*遵醫(yī)囑用藥：如支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.促進(jìn)有效排痰*指導(dǎo)有效咳嗽：協(xié)助患者取坐位或半臥位，指導(dǎo)其深吸氣后屏氣片刻，然后用力咳嗽，將痰液咳出。*胸部叩擊與胸壁震蕩：適用于長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力的患者。叩擊時(shí)手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部。*濕化氣道：鼓勵(lì)患者多飲水，或遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入，以稀釋痰液，利于排出。*機(jī)械吸痰：對(duì)于痰液黏稠無(wú)力咳出、意識(shí)不清或建立人工氣道者，可采用機(jī)械吸痰。3.增強(qiáng)活動(dòng)耐力*評(píng)估活動(dòng)耐力：了解患者目前的活動(dòng)能力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。*逐漸增加活動(dòng)量：根據(jù)患者的耐受程度，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間，避免過(guò)度勞累。活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、心悸、發(fā)紺等癥狀，如有不適立即停止活動(dòng)。*協(xié)助生活護(hù)理：對(duì)于活動(dòng)耐力差的患者，提供必要的生活協(xié)助，如協(xié)助進(jìn)食、洗漱等，減少體力消耗。4.營(yíng)養(yǎng)支持*評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況：監(jiān)測(cè)體重、血清白蛋白等指標(biāo)。*提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食：鼓勵(lì)患者少量多餐，避免產(chǎn)氣食物，以免腹脹影響呼吸。*改善進(jìn)食環(huán)境：創(chuàng)造愉快的進(jìn)餐氛圍，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。對(duì)于進(jìn)食困難者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。5.心理護(hù)理*傾聽與溝通：耐心傾聽患者的訴說(shuō)，理解其感受，給予情感支持。*提供信息：向患者解釋疾病的過(guò)程、治療方案和預(yù)后，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。*放松技巧：指導(dǎo)患者運(yùn)用深呼吸、聽音樂(lè)等放松技巧，緩解焦慮情緒。6.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防*密切觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸困難程度、痰液性質(zhì)和量的變化。*監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)等指標(biāo)。*警惕自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。（五）健康教育健康教育是COPD護(hù)理的重要組成部分，旨在提高患者自我管理能力，預(yù)防急性發(fā)作，改善生活質(zhì)量。1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解COPD的病因、臨床表現(xiàn)、治療及并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)，使其了解疾病的慢性進(jìn)程和急性加重的危險(xiǎn)因素。2.戒煙指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)戒煙是控制COPD進(jìn)展最重要的措施，幫助患者制定戒煙計(jì)劃，提供戒煙方法和支持。3.避免誘發(fā)因素：指導(dǎo)患者避免接觸煙霧、粉塵、刺激性氣體等誘發(fā)因素；注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。4.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)：反復(fù)示范并指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸和縮唇呼吸的方法，并鼓勵(lì)長(zhǎng)期堅(jiān)持。5.氧療指導(dǎo)：對(duì)需要長(zhǎng)期家庭氧療的患者，指導(dǎo)其正確使用氧療裝置，告知氧療的注意事項(xiàng)及重要性，強(qiáng)調(diào)持續(xù)低流量吸氧的意義。6.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的作用、用法、劑量及常見不良反應(yīng)，切勿自行增減藥量或停藥。7.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)合理膳食的重要性，指導(dǎo)患者選擇高蛋白、高熱量、高維生素的食物，少量多餐。8.活動(dòng)與康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者情況，制定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如散步、太極拳等，循序漸進(jìn)，增強(qiáng)體質(zhì)。9.自我監(jiān)測(cè)與就醫(yī)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者識(shí)別急性加重的早期征象，如咳嗽加重、痰量增多、膿性痰、呼吸困難加劇等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。10.心理支持：鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，參與社會(huì)活動(dòng)，尋求家庭和社會(huì)支持。---第二部分：教學(xué)案例案例：慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的護(hù)理（一）案例情景患者，男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰十余年，加重伴喘息、呼吸困難3天”入院?；颊呤嗄昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以晨起為重，咳白色黏液痰，量不多。秋冬季或受涼后癥狀易發(fā)作，每年持續(xù)約3個(gè)月。曾在外院診斷為“慢性支氣管炎”，未規(guī)律治療。3天前因天氣變化受涼后，上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿性痰，不易咳出，伴明顯喘息、呼吸困難，活動(dòng)后加劇，夜間不能平臥，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血。為求進(jìn)一步診治，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。既往有吸煙史40年，每日20支，已戒煙5年。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。入院查體：T37.2℃，P102次/分，R