ECMO護(hù)理進(jìn)修匯報(bào)演講人：日期:CATALOGUE目錄01ECMO概述02ECMO護(hù)理基礎(chǔ)知識03ECMO護(hù)理操作流程04常見并發(fā)癥管理05進(jìn)修實(shí)踐案例分析06總結(jié)與展望01ECMO概述ECMO基本工作原理體外循環(huán)與氧合機(jī)制抗凝管理要求血流動力學(xué)支持ECMO通過離心泵將患者靜脈血引出體外，經(jīng)膜式氧合器進(jìn)行氣體交換（去除CO?、補(bǔ)充O?），再將氧合血回輸至動脈（VA-ECMO）或靜脈（VV-ECMO），從而部分或完全替代心肺功能。VA-ECMO可同時(shí)提供循環(huán)和呼吸支持，適用于心源性休克；VV-ECMO僅提供呼吸支持，需患者自身心臟維持循環(huán)，適用于嚴(yán)重ARDS等肺衰竭病例。因血液接觸體外管路易形成血栓，需持續(xù)監(jiān)測ACT（活化凝血時(shí)間）或APTT，維持抗凝平衡，避免出血或栓塞并發(fā)癥。心源性休克：急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎、心臟術(shù)后低心排綜合征等。適應(yīng)癥呼吸衰竭：重度ARDS（氧合指數(shù)<80mmHg）、肺移植過渡、氣道梗阻等。其他：中毒性休克、低溫癥搶救、器官捐獻(xiàn)前的循環(huán)維持等。絕對禁忌：不可逆腦損傷、晚期惡性腫瘤、嚴(yán)重凝血功能障礙。禁忌癥相對禁忌：高齡（>75歲）、多器官功能衰竭、機(jī)械通氣時(shí)間過長（>7-10天）。ECMO適應(yīng)癥與禁忌癥進(jìn)修學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握ECMO系統(tǒng)操作包括管路預(yù)充、參數(shù)設(shè)置（流量、轉(zhuǎn)速、氧濃度）、緊急情況處理（如氧合器血漿滲漏、泵頭血栓）。多學(xué)科協(xié)作能力強(qiáng)化與ICU醫(yī)生、灌注師、呼吸治療師的團(tuán)隊(duì)配合，優(yōu)化患者轉(zhuǎn)運(yùn)、撤機(jī)評估及長期隨訪流程。并發(fā)癥識別與干預(yù)學(xué)習(xí)溶血、出血、感染、肢體缺血等并發(fā)癥的早期征象及護(hù)理對策（如肢體灌注監(jiān)測、出血點(diǎn)壓迫技術(shù)）。02ECMO護(hù)理基礎(chǔ)知識ECMO設(shè)備組成與功能離心泵與氧合器離心泵是ECMO系統(tǒng)的核心動力裝置，通過旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生負(fù)壓驅(qū)動血液流動；氧合器模擬肺功能，實(shí)現(xiàn)血液中二氧化碳與氧氣的交換，其材質(zhì)需具備良好生物相容性以減少血栓風(fēng)險(xiǎn)。管路與插管組件管路采用肝素涂層技術(shù)以減少凝血，插管需根據(jù)患者血管條件選擇合適型號（如股靜脈-頸內(nèi)靜脈或頸內(nèi)靜脈-股動脈），確保血流通暢且減少并發(fā)癥。加熱器與監(jiān)測系統(tǒng)加熱器維持血液溫度在37℃左右，避免低溫導(dǎo)致凝血功能障礙；監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)時(shí)顯示血流速、壓力、氧合指數(shù)等參數(shù)，確保治療安全性和有效性?；颊咴u估與監(jiān)測要點(diǎn)血流動力學(xué)評估持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）及混合靜脈血氧飽和度（SvO?），評估組織灌注是否充分，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量。凝血功能管理每4-6小時(shí)檢測活化凝血時(shí)間（ACT）或抗Xa因子活性，維持ACT在160-220秒，平衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。呼吸與氧合狀態(tài)通過動脈血?dú)夥治觯ˋBG）監(jiān)測PaO?、PaCO?及乳酸水平，結(jié)合呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整ECMO支持力度，避免氧中毒或二氧化碳潴留。管路連接與置換規(guī)范無菌操作流程連接前需嚴(yán)格消毒穿刺部位，操作者穿戴無菌手套及手術(shù)衣，使用無菌巾覆蓋非操作區(qū)域，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）風(fēng)險(xiǎn)。管路預(yù)充與排氣預(yù)充液需含白蛋白或晶體液以排除氣泡，排氣時(shí)傾斜氧合器并輕拍管路，確保無氣栓殘留，防止氣體栓塞導(dǎo)致腦卒中。緊急置換標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)氧合器血漿滲漏、血栓形成或跨膜壓差（TMP）>40mmHg時(shí)需立即置換，置換前需備好備用設(shè)備并維持患者循環(huán)穩(wěn)定，避免中斷支持。03ECMO護(hù)理操作流程管路維護(hù)與抗凝管理管路固定與無菌操作確保ECMO管路各連接處牢固且密封，每日檢查管路有無扭曲、打折或滲血，嚴(yán)格遵循無菌原則更換敷料，避免導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。抗凝監(jiān)測與調(diào)整膜肺功能評估根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）或抗Xa因子活性監(jiān)測結(jié)果調(diào)整肝素劑量，維持目標(biāo)抗凝范圍，同時(shí)觀察患者有無出血傾向（如穿刺點(diǎn)滲血、牙齦出血等），及時(shí)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通調(diào)整方案。定期監(jiān)測膜肺前后壓力差及氧合器跨膜壓，觀察有無血漿滲漏或血栓形成跡象，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生更換氧合器。123密切觀察患者引流液性質(zhì)、尿色及皮膚黏膜出血點(diǎn)，警惕消化道出血或顱內(nèi)出血；同時(shí)監(jiān)測ECMO流量下降、血紅蛋白驟降等血栓征象，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。并發(fā)癥預(yù)警與處置出血與血栓識別定期檢測游離血紅蛋白水平，若出現(xiàn)醬油色尿、黃疸或血紅蛋白尿，提示溶血可能，需排查泵頭轉(zhuǎn)速異常或管路狹窄等因素。溶血監(jiān)測與處理嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及環(huán)境消毒，監(jiān)測患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原水平，發(fā)現(xiàn)感染征象時(shí)盡早留取培養(yǎng)并升級抗生素。感染防控措施ECMO運(yùn)行期間避免患者頸部過度屈曲或劇烈翻身，使用氣墊床預(yù)防壓瘡，每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身，保持管路不受牽拉?；颊唧w位與活動指導(dǎo)體位限制與舒適度管理在血流動力學(xué)穩(wěn)定前提下，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)進(jìn)行四肢被動活動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，注意避免下肢深靜脈血栓形成。被動關(guān)節(jié)活動對于VV-ECMO患者，在循環(huán)穩(wěn)定、氧合良好時(shí)，可逐步過渡到床旁坐位或站立訓(xùn)練，全程監(jiān)測ECMO流量及生命體征變化。早期活動過渡方案04常見并發(fā)癥管理機(jī)械故障應(yīng)對措施密切監(jiān)測氧合器跨膜壓差和氣體交換效率，若出現(xiàn)血漿滲漏或血栓形成，需立即更換氧合器并調(diào)整抗凝方案，確保患者氧供穩(wěn)定。氧合器故障處理泵頭異常處理溫度控制失效定期檢查離心泵頭運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常噪音或流量波動時(shí)，需緊急切換備用泵頭，同時(shí)排查管路是否扭曲或血栓堵塞，避免循環(huán)中斷風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)熱交換器溫度調(diào)節(jié)失靈時(shí)，需啟動備用加溫設(shè)備或物理降溫措施，維持患者體溫在目標(biāo)范圍，防止低溫或高熱導(dǎo)致的代謝紊亂。出血與感染預(yù)防抗凝管理優(yōu)化根據(jù)ACT或APTT值動態(tài)調(diào)整肝素劑量，結(jié)合血栓彈力圖評估凝血功能，平衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其關(guān)注手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)及黏膜出血傾向。無菌操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及管路接口消毒，每日評估插管部位感染征象，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。血小板與凝血因子監(jiān)測定期檢測血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原水平，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子或血小板，減少自發(fā)性出血事件，尤其對于長時(shí)間ECMO支持患者。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥處置左心室負(fù)荷過重管理通過超聲評估左室舒張末壓，若發(fā)現(xiàn)左室擴(kuò)張或肺水腫，需調(diào)整ECMO流量或聯(lián)合IABP支持，必要時(shí)行左心減壓術(shù)緩解負(fù)荷。心律失常干預(yù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識別惡性心律失常，糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂），備好除顫儀及抗心律失常藥物，保障血流動力學(xué)穩(wěn)定。下肢缺血處理定期檢查遠(yuǎn)端動脈搏動及膚色，發(fā)現(xiàn)肢體缺血時(shí)需調(diào)整插管位置或行血管旁路手術(shù)，避免筋膜室綜合征等不可逆損傷。05進(jìn)修實(shí)踐案例分析典型案例背景介紹重癥ARDS患者患者因嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持氧合，需緊急啟動VV-ECMO支持。ECMO置管采用右頸內(nèi)靜脈及股靜脈雙通路，初始流量設(shè)定為4.5L/min，膜肺氧濃度調(diào)至100%。心源性休克合并多器官衰竭創(chuàng)傷后急性呼吸衰竭患者因急性心肌梗死并發(fā)心源性休克，VA-ECMO聯(lián)合IABP輔助循環(huán)。護(hù)理重點(diǎn)包括維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、監(jiān)測肢體灌注及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。高處墜落傷患者出現(xiàn)嚴(yán)重肺挫傷及血?dú)庑?，ECMO運(yùn)行期間需同步處理胸腔引流、抗凝管理及感染控制問題。123護(hù)理干預(yù)過程總結(jié)循環(huán)監(jiān)測與容量管理每小時(shí)記錄ECMO流量、轉(zhuǎn)速、跨膜壓差等參數(shù)，結(jié)合CVP、ABP動態(tài)調(diào)整容量狀態(tài)。嚴(yán)格計(jì)算出入量平衡，避免容量過負(fù)荷或低灌注?？鼓c出血風(fēng)險(xiǎn)管理每4小時(shí)監(jiān)測ACT或APTT值，根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素劑量。觀察穿刺點(diǎn)滲血、消化道出血及顱內(nèi)出血征兆，備好魚精蛋白等拮抗劑。膜肺及管路維護(hù)每日檢查膜肺血漿滲漏、血栓形成情況，規(guī)范執(zhí)行管路固定與無菌操作。突發(fā)氧合下降時(shí)優(yōu)先排除氣栓、血栓或膜肺故障。并發(fā)癥預(yù)防體系實(shí)施每日喚醒評估、肢體被動活動、聲門下吸引等集束化措施，降低VAP、DVT及壓瘡發(fā)生率。學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)與反思深刻體會ECMO團(tuán)隊(duì)中護(hù)理、醫(yī)師、灌注師的角色協(xié)同，需快速響應(yīng)報(bào)警并準(zhǔn)確傳遞病情變化信息。多學(xué)科協(xié)作能力提升掌握ECMO專用監(jiān)測儀器的校準(zhǔn)、血?dú)夥治鼋庾x及CRRT串聯(lián)技術(shù)，能獨(dú)立處理常見報(bào)警如流量震蕩、氣栓捕獲等問題。在長期ECMO支持中，探索采用鎮(zhèn)靜階梯策略、家屬溝通模板及早期康復(fù)介入，改善患者心理狀態(tài)及預(yù)后質(zhì)量。精細(xì)化護(hù)理技術(shù)突破總結(jié)出"一停二查三處置"的故障處理原則，即先穩(wěn)定患者生命體征，再逐步排查設(shè)備、管路及患者因素。應(yīng)急處理流程優(yōu)化01020403人文關(guān)懷實(shí)踐深化06總結(jié)與展望進(jìn)修收獲概述ECMO系統(tǒng)操作技能提升通過系統(tǒng)化培訓(xùn)與實(shí)踐，熟練掌握ECMO設(shè)備裝機(jī)、預(yù)充、參數(shù)調(diào)節(jié)及撤機(jī)流程，能夠獨(dú)立處理常見報(bào)警與故障，確保體外循環(huán)安全運(yùn)行。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與應(yīng)急響應(yīng)參與模擬演練與臨床案例討論，強(qiáng)化與醫(yī)生、灌注師、呼吸治療師的多學(xué)科協(xié)作能力，提升緊急情況下快速決策與處置效率。重癥患者管理能力強(qiáng)化深入理解ECMO支持下的血流動力學(xué)監(jiān)測、抗凝管理及并發(fā)癥預(yù)防策略，優(yōu)化多器官功能支持方案，顯著提高危重癥患者存活率。未來護(hù)理改進(jìn)建議標(biāo)準(zhǔn)化操作流程制定結(jié)合進(jìn)修經(jīng)驗(yàn)，推動科室建立ECMO護(hù)理操作手冊，細(xì)化管道維護(hù)、感染控制、體位管理等環(huán)節(jié)規(guī)范，減少人為操作差異。?？谱o(hù)理培訓(xùn)體系完善建議分層次開展ECMO理論培訓(xùn)與模擬操作考核，重點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)士對凝血功能監(jiān)測、溶血識別等高級技能的掌握能力?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)流程優(yōu)化針對ECMO患者院內(nèi)/院際轉(zhuǎn)運(yùn)需求，設(shè)計(jì)專用檢查清單與應(yīng)急預(yù)案，配備