破傷風診療標準操作程序一、前言破傷風是一種由破傷風梭菌產生的神經(jīng)毒素引起的急性特異性感染，其病情兇險，病死率較高。為規(guī)范破傷風的診斷與治療流程，提高診療質量，降低死亡率和致殘率，特制定本標準操作程序（SOP）。本程序基于當前最新臨床證據(jù)和指南，并結合實際工作經(jīng)驗制定，適用于各級醫(yī)療機構相關臨床科室。二、診斷標準（一）臨床診斷依據(jù)1.流行病學史：有開放性傷口史，尤其是傷口被泥土、糞便、唾液等污染，或有深部組織創(chuàng)傷、燒傷、凍傷、動物咬傷、手術史等。潛伏期通常為數(shù)日至數(shù)周，多數(shù)在一周左右。2.典型臨床表現(xiàn)：*前驅癥狀：起病較緩者，發(fā)病前可有全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等。*主要癥狀：以牙關緊閉、全身肌肉強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐為特征。*牙關緊閉：早期即可出現(xiàn)，表現(xiàn)為張口困難，繼而牙關緊閉，苦笑面容。*全身肌肉強直：從頸項部開始，逐漸波及軀干、四肢?；颊叱式枪磸垹?，腹肌緊張如板狀，背肌強直呈“opisthotonos”。*陣發(fā)性抽搐：在肌肉強直基礎上，任何輕微刺激（如聲、光、觸動等）均可誘發(fā)全身肌肉的陣發(fā)性抽搐。發(fā)作時患者意識清楚，表情痛苦，大汗淋漓。抽搐持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，間歇期肌肉仍保持強直。*并發(fā)癥：可出現(xiàn)呼吸困難、窒息、肺部感染、水電解質紊亂、酸堿失衡、營養(yǎng)不良、肌肉撕裂、骨折等。（二）實驗室及輔助檢查1.傷口分泌物檢查：傷口分泌物厭氧培養(yǎng)可能分離出破傷風梭菌，但陽性率不高，不能作為確診的唯一依據(jù)。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)可正?；蜉p度升高，中性粒細胞比例可增高。3.腦脊液檢查：多正常，偶有蛋白輕度增高。4.其他：必要時進行血氣分析、肝腎功能、電解質等檢查，以評估病情和并發(fā)癥情況。（三）診斷要點根據(jù)典型的牙關緊閉、全身肌肉強直及陣發(fā)性抽搐等臨床表現(xiàn)，結合明確的外傷史或傷口污染史，一般即可作出臨床診斷。對于臨床表現(xiàn)不典型者，需排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缈袢　⒛X膜炎、癲癇等）。三、治療原則與措施破傷風治療的核心在于：清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。（一）傷口處理（清創(chuàng)排毒）傷口處理應盡早進行，即使傷口已愈合，有條件也應重新檢查。1.清創(chuàng)：在良好麻醉（必要時使用鎮(zhèn)靜劑）下，徹底清除傷口內的壞死組織、異物和污染物。2.敞開引流：清創(chuàng)后傷口不宜縫合，應充分敞開引流，可用過氧化氫溶液或其他氧化劑反復沖洗。3.局部用藥：傷口周圍可注射破傷風抗毒素（TAT）或破傷風人免疫球蛋白（TIG）。（二）中和游離毒素1.破傷風抗毒素（TAT）：*目的：中和游離的破傷風毒素，對已與神經(jīng)組織結合的毒素無作用。*用法：盡早使用。一般采用肌肉注射或靜脈滴注。劑量需根據(jù)病情嚴重程度和患者體重綜合判斷，通常需給予足量。用藥前必須做過敏試驗，過敏者需采用脫敏注射法。2.破傷風人免疫球蛋白（TIG）：*優(yōu)點：療效好，無過敏反應，半衰期長。*用法：肌肉注射，劑量參考產品說明書及病情需要。通常一次給藥即可，病情嚴重者可酌情追加。（三）控制和解除痙攣這是治療成功的關鍵，旨在減少耗氧量，防止窒息和并發(fā)癥。1.環(huán)境要求：患者應置于安靜、避光、避聲的單人病房，減少不必要的刺激。2.鎮(zhèn)靜與抗驚厥：*地西泮（安定）：為首選藥物之一，具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥及肌肉松弛作用?？伸o脈注射或持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)病情調整劑量和速度，以控制痙攣發(fā)作又不引起呼吸抑制為宜。*苯巴比妥鈉：常與地西泮聯(lián)合使用，肌肉注射，具有較強的鎮(zhèn)靜作用。*氯丙嗪：可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕肌強直和痙攣，多與其他藥物組成冬眠合劑使用，需注意其對血壓的影響。*其他：如水合氯醛保留灌腸，對于難以控制的嚴重痙攣，可考慮使用硫噴妥鈉等靜脈麻醉劑，但需在具備氣管插管和機械通氣條件下使用。3.肌肉松弛劑：對于經(jīng)上述藥物治療痙攣仍難以控制者，或出現(xiàn)呼吸肌痙攣影響通氣時，可使用肌肉松弛劑，如維庫溴銨、泮庫溴銨等。使用此類藥物時，必須行氣管插管并進行機械通氣支持。（四）保持呼吸道通暢1.密切觀察呼吸：對于頻繁抽搐、喉頭痙攣、呼吸道分泌物增多者，應盡早行氣管切開或氣管插管，以保持呼吸道通暢，預防窒息。2.機械通氣：一旦出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸肌麻痹，應立即給予機械通氣支持。（五）抗生素治療目的是殺滅傷口內的破傷風梭菌，減少毒素產生。1.甲硝唑：為首選藥物，能有效抑制厭氧菌，包括破傷風梭菌。口服或靜脈給藥，療程一般為一周左右。2.青霉素類：如青霉素G，對破傷風梭菌有殺菌作用。但需注意過敏反應。3.其他：如克林霉素、頭孢菌素類等也可根據(jù)情況選用。（六）支持治療與護理1.營養(yǎng)支持：破傷風患者由于肌肉強直、抽搐消耗大，且常因吞咽困難導致進食障礙，應盡早給予營養(yǎng)支持。可先采用腸內營養(yǎng)，必要時輔以腸外營養(yǎng)。2.維持水電解質與酸堿平衡：密切監(jiān)測并及時糾正水電解質紊亂和酸堿失衡。3.口腔護理：保持口腔清潔，預防口腔感染。4.皮膚護理：定時翻身，預防壓瘡。5.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、抽搐情況、出入量等，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（七）并發(fā)癥的防治常見并發(fā)癥包括肺部感染、窒息、心力衰竭、心律失常、營養(yǎng)不良、深靜脈血栓等。應針對性采取預防措施，一旦發(fā)生，及時處理。四、預防破傷風是可以預防的疾病，預防措施遠比治療更為重要。（一）主動免疫（疫苗接種）是預防破傷風最可靠、最有效的方法。我國現(xiàn)行的免疫程序為兒童計劃免疫，接種百白破聯(lián)合疫苗（DPT），共接種五劑次。對于成人，尤其是高危人群（如軍人、警察、建筑工人、農民等），應定期加強免疫，接種破傷風類毒素。（二）被動免疫與傷口處理（傷后預防）1.傷口處理：同前述治療中的傷口處理原則，早期徹底清創(chuàng)是重要的預防措施。2.被動免疫制劑應用指征：*傷口污染嚴重者。*傷口較深、有異物或壞死組織者。*動物咬傷、蜇傷。*開放性骨折、燒傷、凍傷等。*未經(jīng)全程免疫或免疫史不清者。3.被動免疫制劑選擇：優(yōu)先選用TIG，若無TIG，可用TAT（需皮試）。五、患者管理與轉診1.住院治療：一旦臨床診斷破傷風，均應住院治療。病情嚴重者，尤其是出現(xiàn)呼吸困難、頻繁抽搐者，應收入ICU治療。2.轉診指征：對于基層醫(yī)療機構，若不具備氣管切開、機械通氣及重癥監(jiān)護條件，或患者病情危重、治療困難時，應及時轉診至有條件的上級醫(yī)院。轉診過程中需注意保持呼吸道通暢，避免刺激，并備有必要的急救藥品和設備。3.多學科協(xié)作：破傷風患者的治療常需要感染科、急診科、麻醉科、ICU、口腔科等多學科協(xié)作，以提高救治成功率。六、出院標準1.全身肌肉強直及陣發(fā)性抽搐癥狀完全控制，停藥觀察一段時間無復發(fā)。2.牙關緊閉、吞咽困難等癥狀明顯改善，能正常進食。3.呼吸道通暢，呼吸功能穩(wěn)定，無需機械通氣支持。4.傷口基本愈合，無明顯感染征象。5.