醫(yī)院感染控制質量管理標準一、總則1.1目的與依據(jù)為科學、有效地預防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，保護患者、醫(yī)務人員及其他相關人員的健康權益，依據(jù)國家相關法律法規(guī)、標準及規(guī)范，結合醫(yī)療機構實際情況，特制定本標準。本標準旨在為醫(yī)療機構提供一套系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)院感染控制（以下簡稱“感控”）質量管理框架和行動指南。1.2適用范圍本標準適用于各級各類醫(yī)療機構的所有部門和科室，涵蓋醫(yī)療活動全過程中涉及醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。所有在醫(yī)療機構內從事醫(yī)療、護理、檢驗、藥劑、后勤保障等活動的人員，均應遵守本標準。1.3基本原則感控工作應遵循“預防為主、防治結合、科學管理、持續(xù)改進”的原則。堅持全員參與，將感控理念和要求融入日常醫(yī)療護理工作的各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)從被動應付到主動防控的轉變。強調循證決策，依據(jù)最新的科學證據(jù)和實踐經(jīng)驗，動態(tài)調整感控策略和措施。二、組織與職責2.1感控管理組織體系醫(yī)療機構應建立健全院、科、班組三級感控管理組織體系。醫(yī)院層面設立感控管理委員會，由院長或分管副院長擔任主任，成員包括醫(yī)療、護理、檢驗、藥劑、院感、后勤等相關部門負責人。委員會下設感控管理科（或專職感控人員），負責日常感控工作的組織、協(xié)調、指導與監(jiān)督。各臨床科室及醫(yī)技部門應成立感控小組，由科室主任或護士長擔任組長，并指定專（兼）職感控員。2.2各級組織與人員職責感控管理委員會負責審定感控規(guī)劃、制度和標準，研究解決感控工作中的重大問題，保障感控資源投入。感控管理科（專職人員）負責具體實施感控監(jiān)測、培訓、指導、監(jiān)督、評估與反饋，收集分析感控數(shù)據(jù)，參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調查與處置?？剖腋锌匦〗M及感控員負責本科室感控措施的落實、日常監(jiān)測、信息上報、員工培訓及問題整改。全體醫(yī)務人員是感控工作的直接執(zhí)行者，對本科室和個人的感控工作負責。三、感染監(jiān)測與報告3.1監(jiān)測內容與方法醫(yī)療機構應開展全面系統(tǒng)的醫(yī)院感染監(jiān)測，包括全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測（如手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎等重點部位感染監(jiān)測）、暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染監(jiān)測等。監(jiān)測方法應科學規(guī)范，數(shù)據(jù)收集應準確、及時、完整。鼓勵運用信息化手段提升監(jiān)測效率與質量。3.2報告制度建立健全醫(yī)院感染病例報告制度。醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時，應按照規(guī)定時限和流程及時上報至感控管理科。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，科室應立即報告感控管理科和醫(yī)院行政部門，感控管理科應立即組織調查，并按規(guī)定逐級上報。報告內容應包括病例基本情況、感染部位、病原體（如已檢出）、可能的傳播途徑等。3.3數(shù)據(jù)分析與反饋感控管理科定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總、分析、評估，形成監(jiān)測報告。監(jiān)測結果應定期向感控管理委員會、相關科室及醫(yī)務人員反饋，包括感染率、感染部位分布、危險因素、病原體構成及耐藥性變遷等信息，為制定和調整感控措施提供依據(jù)。四、預防與控制措施4.1手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實“兩前三后”手衛(wèi)生時機（接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者環(huán)境后）。提供便捷可及的手衛(wèi)生設施（流動水洗手池、速干手消毒劑、干手用品等），并定期進行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與促進，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率。4.2個人防護裝備（PPE）根據(jù)操作風險評估，正確選擇和使用合格的個人防護裝備，如口罩、帽子、防護服、隔離衣、護目鏡、防護面罩、手套等。加強對醫(yī)務人員PPE選擇、穿脫流程的培訓與考核，確保規(guī)范使用。4.3清潔消毒與滅菌嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌制度。根據(jù)醫(yī)療器械、器具和物品的風險等級選擇合適的處理方法。確保消毒滅菌設備（如壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器等）性能合格、操作規(guī)范、監(jiān)測到位。加強環(huán)境表面清潔與消毒管理，明確清潔消毒頻次、方法和責任人，重點關注高頻接觸表面。規(guī)范醫(yī)療廢物、污水、織物的分類收集、處理和管理。4.4重點部門與重點環(huán)節(jié)管理針對手術室、重癥醫(yī)學科、新生兒病房、血液凈化中心、內鏡中心、口腔科、檢驗科等重點部門，制定并落實更為嚴格的感控措施。加強對侵入性操作（如手術、插管、注射、穿刺等）環(huán)節(jié)的管理，嚴格無菌技術操作規(guī)程。4.5抗菌藥物合理使用加強抗菌藥物臨床應用管理，嚴格落實抗菌藥物分級管理、處方點評等制度，提高抗菌藥物合理使用水平，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生與傳播。定期公布抗菌藥物敏感性監(jiān)測數(shù)據(jù)（antibiogram），為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。4.6醫(yī)院感染暴發(fā)處置制定醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，明確暴發(fā)識別、報告、調查、控制（如隔離患者、加強消毒、追溯傳染源、切斷傳播途徑等）的流程與職責。發(fā)生暴發(fā)時，應立即啟動預案，迅速采取有效控制措施，防止疫情擴散。4.7醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護建立醫(yī)務人員職業(yè)暴露監(jiān)測與處置機制。對發(fā)生銳器傷、血液體液暴露等職業(yè)暴露的醫(yī)務人員，應及時進行評估、處理、隨訪和記錄，并提供必要的心理支持。五、培訓與教育5.1培訓對象與頻次對全體醫(yī)務人員（包括新上崗人員、進修實習人員、規(guī)培人員、返聘人員及后勤保潔等工勤人員）進行定期和不定期的感控知識與技能培訓。新上崗人員應接受崗前感控培訓并考核合格后方可上崗。在崗人員每年應接受不少于規(guī)定學時的感控繼續(xù)教育。5.2培訓內容與方法培訓內容應涵蓋感控法律法規(guī)與標準、醫(yī)院感染診斷、手衛(wèi)生、PPE使用、消毒滅菌、隔離技術、職業(yè)暴露防護、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理、重點部門感控要求等。培訓方法應多樣化，可采用理論授課、操作演示、案例分析、情景模擬、在線學習等多種形式，注重培訓效果的評估與反饋。六、質量控制與持續(xù)改進6.1質量控制體系建立感控質量控制指標體系，定期開展感控工作質量檢查與考核。檢查形式包括日常巡查、專項檢查、不定期抽查等。檢查結果應與科室及個人績效考核掛鉤。6.2持續(xù)改進機制基于監(jiān)測數(shù)據(jù)、檢查結果、不良事件分析等信息，運用質量管理工具（如PDCA循環(huán)、根本原因分析等），識別感控工作中存在的問題與薄弱環(huán)節(jié)，制定并落實改進措施，定期評估改進效果，形成“監(jiān)測-反饋-改進-再監(jiān)測”的持續(xù)改進閉環(huán)。鼓勵主動報告感控相關不良事件，并將其作為改進工作的重要依據(jù)。七、資源保障醫(yī)療機構應保障感控工作所需的人員、經(jīng)費、設施設備和物資（如手衛(wèi)生用品、消毒滅菌劑、PPE等）投入，為感控工作的有效開展提供必要條件。加強感控學科建設和人才培養(yǎng)，提升感控專業(yè)隊伍的能力與水平。八、附則8.1術語定義本標準中涉及