上消化道大出血典型病例試題集錦上消化道大出血是臨床常見(jiàn)的急危重癥，迅速識(shí)別病因、評(píng)估病情、采取有效治療措施是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文通過(guò)對(duì)若干典型病例的分析和思考，旨在提升臨床醫(yī)師對(duì)該病的診療思維和處理能力。病例一：消化性潰瘍并發(fā)大出血【病例摘要】患者，男性，中年，因“嘔血伴黑便1天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，混有血塊，共約800毫升，隨后解柏油樣黑便2次，量較多，伴頭暈、乏力、心慌、出冷汗。既往有“胃潰瘍”病史3年，間斷服用抑酸藥物，未規(guī)律復(fù)查。近期因關(guān)節(jié)疼痛自行服用“止痛片”數(shù)日。入院查體：T37.2℃，P110次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷。腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍（6-8次/分）。輔助檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，RBC2.8×1012/L，WBC10.5×10?/L，PLT220×10?/L。糞潛血試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性?！締?wèn)題】1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.為明確診斷，首選的檢查方法是什么？該檢查的時(shí)機(jī)如何把握？3.患者目前存在低血容量性休克前期表現(xiàn)，應(yīng)立即采取哪些急救措施？4.若該患者行急診胃鏡檢查見(jiàn)胃角潰瘍，底部可見(jiàn)血管殘端活躍出血，內(nèi)鏡下可采取哪些止血措施？5.對(duì)于消化性潰瘍所致上消化道大出血，在出血停止后，為預(yù)防再出血和促進(jìn)潰瘍愈合，應(yīng)采取哪些藥物治療措施？【參考答案與解析】1.最可能診斷：胃潰瘍伴大出血，失血性貧血，低血容量性休克前期。診斷依據(jù)：*既往有胃潰瘍病史，近期有服用非甾體抗炎藥（止痛片）誘因。*典型的臨床表現(xiàn)：嘔鮮紅色血液伴血塊（提示上消化道出血，且出血量較大、較急），柏油樣黑便。*循環(huán)衰竭表現(xiàn)：頭暈、乏力、心慌、出冷汗，心率增快（110次/分），血壓偏低（90/60mmHg），面色蒼白，四肢濕冷。*輔助檢查：血紅蛋白及紅細(xì)胞降低（貧血），糞潛血強(qiáng)陽(yáng)性。上腹部輕壓痛支持上消化道病變。2.首選檢查方法：急診胃鏡檢查。檢查時(shí)機(jī)：對(duì)于上消化道大出血患者，在積極糾正休克、穩(wěn)定生命體征（如心率、血壓基本穩(wěn)定，血紅蛋白不低于一定水平，一般認(rèn)為收縮壓≥90mmHg，心率≤100次/分）后，應(yīng)盡快（一般在入院后24小時(shí)內(nèi)，最好在12小時(shí)內(nèi)，對(duì)于高危患者可在6小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行急診胃鏡檢查。急診胃鏡不僅可以明確診斷，還能進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。3.立即采取的急救措施：*一般急救措施：臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)性出血期間禁食。*積極補(bǔ)充血容量：立即建立靜脈通路（最好兩條以上），快速輸注平衡液或生理鹽水，開(kāi)始時(shí)速度宜快。當(dāng)血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%，或出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即輸濃縮紅細(xì)胞。*止血藥物應(yīng)用：可靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑等，大劑量PPI可提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，有利于止血和預(yù)防再出血?？煽紤]使用止血、凝血藥物，如氨甲環(huán)酸等（需注意其適應(yīng)癥和禁忌癥）。*病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫）、尿量、神志變化，定期復(fù)查血常規(guī)、血尿素氮等，評(píng)估出血是否停止及血容量恢復(fù)情況。4.內(nèi)鏡下止血措施：*注射止血術(shù)：向出血灶周圍或血管殘端注射1:____腎上腺素鹽水、無(wú)水乙醇、組織膠等。*熱凝止血術(shù)：包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）、熱探頭、微波等，利用熱效應(yīng)使局部組織凝固壞死而止血。*機(jī)械止血術(shù)：主要是使用止血夾（鈦夾）直接夾閉出血的血管殘端，止血效果確切。*對(duì)于本例可見(jiàn)血管殘端活躍出血的情況，常采用聯(lián)合止血方法，如注射+熱凝，或直接使用止血夾夾閉。5.出血停止后的藥物治療措施：*質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：這是預(yù)防潰瘍?cè)俪鲅痛龠M(jìn)潰瘍愈合的首選藥物。應(yīng)繼續(xù)使用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI口服，每日1-2次，療程通常為4-8周（十二指腸潰瘍4周，胃潰瘍8周），以確保潰瘍完全愈合。*根除幽門螺桿菌（Hp）治療：若患者Hp檢測(cè)陽(yáng)性，應(yīng)在出血停止、病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行規(guī)范的根除Hp治療（如鉍劑四聯(lián)療法），這是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)和再出血的重要措施。*避免再次使用NSAIDs：告知患者盡量避免再次服用非甾體抗炎藥，如必須使用，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下同時(shí)服用PPI或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑，并選擇對(duì)胃黏膜損傷較小的藥物。*黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁、瑞巴派特等，可輔助促進(jìn)黏膜修復(fù)。病例二：食管胃底靜脈曲張破裂出血【病例摘要】患者，男性，老年，因“嘔血約1000ml，意識(shí)模糊1小時(shí)”入院?；颊哂小耙腋胃斡不辈∈肥嗄?，未規(guī)律治療和復(fù)查。入院前1小時(shí)無(wú)明顯誘因下突然嘔出大量鮮紅色血液，混有血塊，共約1000ml，隨后出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力，并逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，家人急送入院。入院查體：T36.8℃，P130次/分，R24次/分，BP70/40mmHg。嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，精神萎靡。面色晦暗，重度貧血貌，皮膚鞏膜輕度黃染，可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。腹膨隆，蛙狀腹，腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及（可能因腹水影響），移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腸鳴音亢進(jìn)（10次/分）。雙下肢輕度凹陷性水腫。【問(wèn)題】1.結(jié)合患者病史和臨床表現(xiàn)，該患者最可能的出血原因是什么？需與哪些疾病鑒別？2.對(duì)于該患者，目前最緊急的治療措施是什么？在輸血輸液糾正休克時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題？3.為明確診斷并進(jìn)行治療，該患者應(yīng)選擇何種檢查？?jī)?nèi)鏡治療的主要方法有哪些？4.若該患者經(jīng)積極治療后出血停止，但既往有多次類似出血史，為預(yù)防再出血，可采取哪些措施？5.簡(jiǎn)述食管胃底靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防措施?！緟⒖即鸢概c解析】1.最可能的出血原因：乙肝肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張破裂大出血，失血性休克，肝性腦?。ㄔ缙冢?。診斷依據(jù)：*明確的乙肝肝硬化病史十余年。*典型的臨床表現(xiàn)：短期內(nèi)大量嘔鮮紅色血液伴血塊，提示上消化道急性大量出血。*嚴(yán)重的休克表現(xiàn)：血壓70/40mmHg，心率130次/分，意識(shí)模糊（嗜睡），重度貧血貌。*肝硬化失代償期體征：面色晦暗，皮膚鞏膜黃染，肝掌，蜘蛛痣，腹水（腹膨隆、蛙狀腹、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性），腹壁靜脈曲張，雙下肢水腫。意識(shí)模糊除休克因素外，需考慮肝性腦病可能（與出血后腸道產(chǎn)氨增加、腦缺氧等有關(guān)）。鑒別診斷：*消化性潰瘍大出血：患者有肝硬化基礎(chǔ)，更傾向于靜脈曲張破裂，但在肝硬化患者中，消化性潰瘍也是常見(jiàn)的出血原因，有時(shí)需內(nèi)鏡鑒別。*急性胃黏膜病變：應(yīng)激、藥物等可誘發(fā)，但本例無(wú)明確應(yīng)激或相關(guān)藥物史，且出血量極大，以嘔血為主，更支持曲張靜脈破裂。*胃癌出血：中老年患者需考慮，但本例肝硬化背景更突出。*其他少見(jiàn)原因：如食管賁門黏膜撕裂綜合征等。2.目前最緊急的治療措施：積極抗休克治療，迅速補(bǔ)充血容量。輸血輸液時(shí)注意事項(xiàng)：*立即建立多條靜脈通路：快速補(bǔ)液，通常先輸注晶體液（如生理鹽水、林格液）和膠體液（如右旋糖酐、羥乙基淀粉），盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量。*輸血指征：血紅蛋白低于70g/L，或收縮壓低于90mmHg，或心率大于120次/分，或出現(xiàn)明顯休克癥狀時(shí)，應(yīng)立即輸濃縮紅細(xì)胞。對(duì)于肝硬化患者，應(yīng)盡量使用新鮮血，避免大量輸注庫(kù)存血導(dǎo)致高鉀血癥和氨血癥。*控制輸液速度和量：在糾正休克的同時(shí)，需注意避免過(guò)快過(guò)多輸液導(dǎo)致門靜脈壓力反跳性升高而引起再出血，以及可能誘發(fā)的肺水腫、心力衰竭（尤其對(duì)老年或心功能不全患者）。應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整。*糾正凝血功能障礙：肝硬化患者常伴有凝血功能障礙，可適當(dāng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原等。*監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血尿素氮及精神狀態(tài)變化。3.應(yīng)選擇的檢查：病情初步穩(wěn)定后，盡早行急診胃鏡檢查。這是診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血的金標(biāo)準(zhǔn)，并可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡治療的主要方法：*食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）：是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的首選內(nèi)鏡方法之一，通過(guò)套扎器將曲張靜脈套扎，使其缺血壞死、脫落，達(dá)到止血目的。*硬化劑注射治療（EIS）：將硬化劑（如聚桂醇、魚(yú)肝油酸鈉）注射到曲張靜脈內(nèi)或靜脈旁，引起炎癥反應(yīng)、血栓形成而閉塞血管。適用于不宜套扎或套扎后殘留的靜脈曲張。*組織膠注射治療：主要用于胃底靜脈曲張出血，將組織膠（如α-氰基丙烯酸酯）注射到曲張靜脈內(nèi)，迅速聚合固化，達(dá)到即刻止血效果。*對(duì)于胃底靜脈曲張，有時(shí)也可采用內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合組織膠注射等方法。4.預(yù)防再出血的措施：*藥物預(yù)防：首選非選擇性β受體阻滯劑，如普萘洛爾、納多洛爾。通過(guò)降低心率和門靜脈壓力，預(yù)防再出血。需從小劑量開(kāi)始，逐漸加量至靜息心率降至基礎(chǔ)心率的75%或55-60次/分左右，并長(zhǎng)期維持。*內(nèi)鏡下預(yù)防再出血治療：對(duì)于首次出血后存活的患者，應(yīng)在出血停止后1-2周內(nèi)行內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射治療，反復(fù)多次直至靜脈曲張基本消失或明顯減輕，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。*經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：對(duì)于藥物和內(nèi)鏡治療效果不佳、反復(fù)出血的高?；颊?，可考慮TIPS治療。但需注意其可能并發(fā)肝性腦病等。*肝移植：對(duì)于終末期肝硬化患者，肝移植是根本治療方法。*其他：如外科手術(shù)（賁門周圍血管離斷術(shù)等），目前已較少作為首選預(yù)防措施。5.一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防措施：*一級(jí)預(yù)防：指對(duì)尚未發(fā)生過(guò)出血的食管胃底靜脈曲張患者，預(yù)防其首次出血。*對(duì)象：中、重度食管靜脈曲張伴有紅色征或肝功能Child-PughB、C級(jí)患者。*措施：*藥物：首選非選擇性β受體阻滯劑。*內(nèi)鏡：對(duì)于藥物治療有禁忌證或不耐受，或?qū)俪鲅唢L(fēng)險(xiǎn)（如粗大曲張靜脈伴紅色征）的患者，可考慮內(nèi)鏡下套扎術(shù)。*病因治療：如抗病毒治療乙肝/丙肝，戒酒等。*二級(jí)預(yù)防：指對(duì)已發(fā)生過(guò)食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，預(yù)防其再次出血。*措施：如上述第4問(wèn)所述，包括藥物（非選擇性β受體阻滯劑）、內(nèi)鏡治療（套扎、硬化劑注射）、TIPS、肝移植等。通常采用藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療的方案。病例三：急性胃黏膜病變（藥物相關(guān)性）【病例摘要】患者，女性，老年，因“黑便3天，嘔咖啡渣樣物1次”入院?；颊咭颉邦愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”長(zhǎng)期服用“雙氯芬酸鈉”及“阿司匹林”止痛治療。3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)解黑色糊狀便，每日2-3次，量中等，伴頭暈、乏力。1天前上述癥狀加重，并于入院前6小時(shí)嘔出咖啡渣樣物1次，量約200ml，無(wú)鮮血及血塊。既往史：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史十余年，高血壓病史。否認(rèn)消化性潰瘍、肝炎等病史。入院查體：T37.0℃，P95次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，輕度貧血貌。心肺未見(jiàn)明顯異常。腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常（4次/分）。輔助檢查：血常規(guī)：Hb85g/L，RBC3.0×1012/L，WBC7.5×10?/L，PLT180×10?/L。糞常規(guī)+潛血：黑色糊狀便，潛血（++++）?！締?wèn)題】1.該患者最可能的診斷是什么？其主要致病因素是什么？2.為明確診斷，首選的檢查方法是什么？其典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)是什么？3.簡(jiǎn)述該疾病的發(fā)病機(jī)制。4.針對(duì)該患者的治療，應(yīng)采取哪些措施？5.對(duì)于長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的患者，如何預(yù)防類似消化道損傷和出血的發(fā)生？【參考答案與解析】1.最可能的診斷：急性胃黏膜病變（藥物相關(guān)性，NSAIDs及阿司匹林所致），上消化道出血，失血性貧血。主要致病因素：長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（雙氯芬酸鈉）及阿司匹林。這兩類藥物均為非選擇性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，可抑制胃黏膜前列腺素的合成，削弱胃黏膜的保護(hù)機(jī)制，導(dǎo)致胃黏膜損傷、糜爛、出血。老年患者是高危因素。2.首選的檢查方法：胃鏡檢查。典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)：胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜（以胃體、胃底為主，也可累及胃竇、十二指腸球部）多發(fā)、散在的點(diǎn)片狀糜爛、出血灶，或淺表潰瘍，表面可覆血痂或有活動(dòng)性滲血。病變通常較表淺，邊界清楚。3.發(fā)病機(jī)制：*抑制前列腺素（PG）合成：NSAIDs和阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX），尤其是COX-1，減少胃黏膜內(nèi)具有細(xì)胞保護(hù)作用的前列腺素（主要是PGE2、PGI2）的合成。前列腺素能增加胃黏膜血流量、促進(jìn)黏液和碳酸氫鹽分泌、維持黏膜屏障完整性。其合成減少導(dǎo)致胃黏膜防御功能下降。*直接刺激和損傷胃黏膜：某些NSAIDs藥物呈酸性，可直接刺激胃黏膜上皮細(xì)胞，破壞黏膜屏障。*對(duì)血小板功能的抑制：阿司匹林可不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶，導(dǎo)致血小板聚集功能障礙，延長(zhǎng)出血時(shí)間，一旦發(fā)生黏膜損傷，易致出血且不易止血。4.治療措施：*立即停用或慎用相關(guān)藥物：告知患者停用雙氯芬酸鈉和阿司匹林，或在醫(yī)生指導(dǎo)下更換為對(duì)胃腸道損傷較小的藥物（如選擇性COX-2抑制劑，但需注意其心血管風(fēng)險(xiǎn)），