2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案解析試題庫(kù)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)醫(yī)保信息化平臺(tái)操作規(guī)程，用戶登錄系統(tǒng)時(shí)，若忘記密碼，通常應(yīng)通過(guò)哪種途徑進(jìn)行重置？（）A.直接聯(lián)系系統(tǒng)管理員B.回答預(yù)設(shè)的安全問(wèn)題C.提交密碼重置申請(qǐng)，并通過(guò)預(yù)留手機(jī)號(hào)或郵箱驗(yàn)證D.使用通用登錄憑證2.在醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是系統(tǒng)自動(dòng)完成的，無(wú)需人工干預(yù)？（）A.提交報(bào)銷單據(jù)B.審核報(bào)銷資格與費(fèi)用范圍C.計(jì)算應(yīng)報(bào)銷金額與個(gè)人自付部分D.生成結(jié)算清單3.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，“異地就醫(yī)備案”功能主要用于辦理哪些業(yè)務(wù)？（）A.參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)登記B.參保人員因工作調(diào)動(dòng)變更參保關(guān)系C.參保人員因特殊原因需要在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的申請(qǐng)D.參保人員繳納醫(yī)保費(fèi)用4.當(dāng)參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出，需要申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，在平臺(tái)操作中，通常首先需要?jiǎng)?chuàng)建的是？（）A.醫(yī)保結(jié)算單B.報(bào)銷申請(qǐng)記錄C.就醫(yī)信息登記D.個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)賬申請(qǐng)5.醫(yī)保信息化平臺(tái)提供的“個(gè)人賬戶查詢”功能，用戶主要可以查詢到以下哪些信息？（）A.當(dāng)期個(gè)人賬戶入賬金額B.個(gè)人賬戶累計(jì)余額C.使用個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用明細(xì)D.以上所有6.在處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，如果系統(tǒng)提示“費(fèi)用超出報(bào)銷限額”，操作員首先應(yīng)采取什么措施？（）A.拒絕提交結(jié)算申請(qǐng)B.聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)費(fèi)用明細(xì)C.核對(duì)參保人員的參保類型和待遇標(biāo)準(zhǔn)D.自動(dòng)調(diào)整報(bào)銷比例直至費(fèi)用符合限額7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，關(guān)于“藥品目錄”的管理，以下說(shuō)法正確的是？（）A.平臺(tái)僅展示藥品目錄，不允許任何修改B.僅限授權(quán)藥師才能查詢藥品目錄信息C.特殊藥品、目錄外藥品的準(zhǔn)入和管理需要在平臺(tái)按規(guī)定操作D.藥品目錄的更新由平臺(tái)自動(dòng)同步，無(wú)需人工操作8.對(duì)于需要使用醫(yī)?；鹬Ц兜奶厥鈾z查或治療項(xiàng)目，在平臺(tái)操作中，通常要求先進(jìn)行什么操作？（）A.備案審批B.費(fèi)用預(yù)估C.目錄外項(xiàng)目申請(qǐng)D.醫(yī)保資格確認(rèn)9.用戶在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作過(guò)程中，若遇到系統(tǒng)提示“操作超時(shí)”，可能的原因是？（）A.網(wǎng)絡(luò)連接不穩(wěn)定B.用戶賬號(hào)權(quán)限不足C.數(shù)據(jù)量過(guò)大導(dǎo)致處理緩慢D.以上都可能是原因10.醫(yī)保信息化平臺(tái)生成的各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，其數(shù)據(jù)主要來(lái)源于？（）A.用戶手動(dòng)錄入B.系統(tǒng)后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上傳數(shù)據(jù)D.統(tǒng)計(jì)部門提供的原始數(shù)據(jù)二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.所有參保人員都必須在醫(yī)保信息化平臺(tái)上進(jìn)行個(gè)人信息登記。（）2.醫(yī)保信息化平臺(tái)支持參保人員在線修改個(gè)人的身份證號(hào)碼。（）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有費(fèi)用，都可以通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)申請(qǐng)報(bào)銷。（）4.異地就醫(yī)備案通常有有效期限，超過(guò)期限需要在當(dāng)?shù)刂匦罗k理。（）5.個(gè)人賬戶的錢可以全部用于支付門診費(fèi)用，也可以提現(xiàn)。（）6.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以實(shí)時(shí)查詢到每一筆醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算狀態(tài)。（）7.平臺(tái)操作中，審核人員對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)有最終解釋權(quán)，可以自主決定報(bào)銷金額。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要通過(guò)信息化系統(tǒng)與醫(yī)保平臺(tái)對(duì)接，上傳費(fèi)用數(shù)據(jù)。（）9.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品一定都可以100%報(bào)銷。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作遵循“先審核、后支付”的原則。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.用戶在使用醫(yī)保信息化平臺(tái)前，通常需要先進(jìn)行__________，獲取相應(yīng)的操作權(quán)限。2.醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷一般需要提供有效的__________、費(fèi)用明細(xì)清單以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的__________。3.異地就醫(yī)備案一般需要在預(yù)計(jì)就醫(yī)前通過(guò)__________或__________等方式，向參保地醫(yī)保部門提出申請(qǐng)。4.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，個(gè)人賬戶的余額不足時(shí)，通常無(wú)法通過(guò)__________支付全額費(fèi)用。5.對(duì)于醫(yī)保政策規(guī)定需要先行自付的部分，平臺(tái)操作時(shí)通常會(huì)在結(jié)算金額中__________顯示。6.處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議時(shí)，平臺(tái)操作員應(yīng)遵循相關(guān)__________，必要時(shí)可向上級(jí)部門或__________反映。7.醫(yī)保信息化平臺(tái)的安全管理要求操作員必須妥善保管自己的__________和__________。8.平臺(tái)操作中，涉及特殊藥品或超標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目，通常需要附上醫(yī)師的__________和相關(guān)的醫(yī)學(xué)證明材料。9.定期對(duì)醫(yī)保信息化平臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份是保障__________的重要措施。10.用戶發(fā)現(xiàn)平臺(tái)操作界面顯示錯(cuò)誤或功能異常時(shí)，應(yīng)通過(guò)__________渠道反饋問(wèn)題。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，辦理醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷的基本步驟。2.解釋什么是“異地就醫(yī)備案”，并簡(jiǎn)述其重要性。3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，如何查詢個(gè)人的醫(yī)保賬戶信息和消費(fèi)明細(xì)？4.當(dāng)用戶在平臺(tái)操作中遇到問(wèn)題，無(wú)法自行解決時(shí)，應(yīng)通過(guò)哪些途徑尋求幫助？5.請(qǐng)列舉至少三種在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中需要特別注意的數(shù)據(jù)安全事項(xiàng)。五、操作題（描述操作步驟）1.假設(shè)用戶張三需要在本市一家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診就醫(yī)并使用醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算。請(qǐng)簡(jiǎn)述張三在醫(yī)保信息化平臺(tái)（或其APP/小程序）上完成費(fèi)用支付的操作流程。2.假設(shè)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員需要通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)上傳某日發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)。請(qǐng)簡(jiǎn)述其主要操作步驟和需要注意的關(guān)鍵點(diǎn)。---試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：忘記密碼的標(biāo)準(zhǔn)流程通常是提交申請(qǐng)，并通過(guò)預(yù)留的聯(lián)系方式（手機(jī)/郵箱）接收驗(yàn)證碼或鏈接進(jìn)行驗(yàn)證重置。直接聯(lián)系管理員可能無(wú)法立即解決，回答安全問(wèn)題僅適用于忘記登錄密碼而非修改初始密碼，通用登錄憑證不存在。2.C*解析思路：系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額和自付部分是基于預(yù)設(shè)的規(guī)則（政策、目錄、比例等），這是系統(tǒng)核心功能之一，無(wú)需人工干預(yù)。提交單據(jù)、審核資格、生成清單都涉及人工或系統(tǒng)判斷后的人為操作。3.C*解析思路：“異地就醫(yī)備案”的核心功能是允許參保人員在非參保地就醫(yī)時(shí)，提前辦理手續(xù)，使醫(yī)保待遇能夠有效銜接。選項(xiàng)A是本地就醫(yī)登記，選項(xiàng)B是參保關(guān)系轉(zhuǎn)移，選項(xiàng)D是繳費(fèi)，均與異地就醫(yī)備案無(wú)關(guān)。4.B*解析思路：發(fā)起報(bào)銷流程的第一步是聲明發(fā)生了需要報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，并在系統(tǒng)中創(chuàng)建相應(yīng)的記錄，作為后續(xù)審核和處理的依據(jù)。結(jié)算單是最終結(jié)果，信息登記是細(xì)節(jié)，轉(zhuǎn)賬是特定操作。5.D*解析思路：個(gè)人賬戶查詢功能旨在讓用戶了解賬戶的動(dòng)態(tài)情況，自然應(yīng)包含入賬金額（當(dāng)期或累計(jì)）、當(dāng)前余額以及使用記錄（明細(xì)）。只查余額或只查入賬都不夠全面。6.C*解析思路：費(fèi)用超限額是政策限制，操作員的首要任務(wù)是核實(shí)參保人是否符合相應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)限額依據(jù)（如起付線、封頂線、單病種限額等），這是判斷后續(xù)處理方案（如是否需額外審批、如何調(diào)整自付等）的基礎(chǔ)。7.C*解析思路：平臺(tái)管理藥品目錄，必然包含對(duì)特殊藥品、目錄外藥品等特殊情況的準(zhǔn)入、使用和管理規(guī)定，并需按規(guī)定流程操作。目錄展示是基礎(chǔ)，修改權(quán)限受限，更新需同步，但特殊項(xiàng)目管理是必然功能。8.A*解析思路：特殊項(xiàng)目通常意味著超出常規(guī)范圍，需要事前獲得醫(yī)保部門的批準(zhǔn)或備案，確認(rèn)其合規(guī)性，這是保障基金安全和符合政策要求的關(guān)鍵步驟。9.D*解析思路：操作超時(shí)可能由多種因素導(dǎo)致，網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題影響傳輸，賬號(hào)權(quán)限不足可能導(dǎo)致無(wú)法訪問(wèn)某些功能或數(shù)據(jù)，系統(tǒng)性能問(wèn)題（數(shù)據(jù)量大）會(huì)導(dǎo)致處理緩慢。A、B、C都是可能原因。10.B*解析思路：平臺(tái)報(bào)表是基于后臺(tái)存儲(chǔ)的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)生成的，數(shù)據(jù)來(lái)源是系統(tǒng)自身的數(shù)據(jù)庫(kù)記錄，而非用戶手動(dòng)錄入或外部提供。用戶錄入是數(shù)據(jù)來(lái)源之一，但報(bào)表本身是系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)的加工。二、判斷題1.錯(cuò)誤*解析思路：并非所有個(gè)人信息都需要在平臺(tái)登記，平臺(tái)登記的信息通常限于與醫(yī)保相關(guān)的基本信息、參保關(guān)系、費(fèi)用記錄等，而非全部個(gè)人信息。2.錯(cuò)誤*解析思路：身份證號(hào)碼作為關(guān)鍵身份標(biāo)識(shí)，其變更屬于重要信息修改，通常需要通過(guò)官方渠道（如社保中心柜臺(tái)或指定線上政務(wù)平臺(tái)）提交申請(qǐng)并驗(yàn)證身份后辦理，一般不允許在醫(yī)保平臺(tái)自行修改。3.錯(cuò)誤*解析思路：并非所有醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷，只有符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用才能報(bào)銷。自費(fèi)項(xiàng)目、非醫(yī)保目錄項(xiàng)目等是無(wú)法通過(guò)醫(yī)保平臺(tái)進(jìn)行報(bào)銷的。4.正確*解析思路：異地就醫(yī)備案通常有有效期限要求，例如一年內(nèi)有效，或者需要根據(jù)就醫(yī)情況動(dòng)態(tài)更新，過(guò)期后若需繼續(xù)異地就醫(yī)，需重新辦理備案手續(xù)。5.錯(cuò)誤*解析思路：個(gè)人賬戶資金的主要用途是支付門診費(fèi)用、購(gòu)買部分乙類藥品等，根據(jù)各地政策規(guī)定，通常不允許提現(xiàn)。用于支付住院費(fèi)用時(shí)，僅限于個(gè)人自付部分。6.錯(cuò)誤*解析思路：雖然平臺(tái)會(huì)更新結(jié)算狀態(tài)，但實(shí)時(shí)性取決于系統(tǒng)性能、數(shù)據(jù)同步速度以及結(jié)算流程的復(fù)雜度，可能存在一定的延遲。并非絕對(duì)實(shí)時(shí)。7.錯(cuò)誤*解析思路：審核人員依據(jù)政策規(guī)定和平臺(tái)提供的依據(jù)進(jìn)行審核，其決定應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)，不能隨意解釋或自主決定超出標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)銷金額。最終解釋權(quán)可能屬于政策制定部門或復(fù)議機(jī)構(gòu)。8.正確*解析思路：醫(yī)保信息化是國(guó)家層面的系統(tǒng)工程，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為服務(wù)端，必須接入醫(yī)保平臺(tái)，上傳診療信息、費(fèi)用數(shù)據(jù)等，實(shí)現(xiàn)信息共享和結(jié)算對(duì)接。9.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品并非都100%報(bào)銷，根據(jù)藥品目錄的分類（如甲類、乙類），報(bào)銷比例會(huì)有所不同。乙類藥品需要個(gè)人先自付一定比例。10.正確*解析思路：醫(yī)?；鹗枪操Y源，支付必須嚴(yán)格遵循規(guī)定程序。操作流程通常是先核對(duì)信息、審核資格、計(jì)算金額（審核環(huán)節(jié)），確認(rèn)無(wú)誤后才能進(jìn)行支付（支付環(huán)節(jié)），體現(xiàn)了先審核后支付的原則。三、填空題1.賬號(hào)申請(qǐng)與權(quán)限審批*解析思路：使用信息化系統(tǒng)前，必須具備合法的身份和操作權(quán)限。這通常需要先向主管部門或系統(tǒng)管理員提交賬號(hào)申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)審核批準(zhǔn)后獲得具備相應(yīng)功能的賬號(hào)。2.醫(yī)?？?電子憑證，發(fā)票*解析思路：報(bào)銷費(fèi)用需要證明身份（醫(yī)?？ɑ螂娮討{證）、消費(fèi)事實(shí)（費(fèi)用明細(xì)清單，通常是發(fā)票或結(jié)算單）以及服務(wù)提供方（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的蓋章證明）。3.線上申報(bào)系統(tǒng)，電話/柜臺(tái)*解析思路：異地就醫(yī)備案可以通過(guò)官方指定的線上申報(bào)系統(tǒng)（如醫(yī)保APP、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)）進(jìn)行，也可以通過(guò)傳統(tǒng)的電話服務(wù)或前往社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)柜臺(tái)辦理。4.個(gè)人賬戶*解析思路：當(dāng)支付總額中包含應(yīng)由個(gè)人賬戶支付的部分，而個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提示無(wú)法通過(guò)個(gè)人賬戶支付全部金額，需要現(xiàn)金或其他方式補(bǔ)足差額。5.扣除/列支*解析思路：政策規(guī)定需要自付的部分，在費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)從應(yīng)報(bào)銷金額中扣除這部分，并在結(jié)算明細(xì)中清晰列出，最終得到的報(bào)銷金額是扣除自付后的凈額。6.操作規(guī)程，投訴部門*解析思路：處理爭(zhēng)議必須依據(jù)既定的操作規(guī)程，確保程序的合法合規(guī)。如果對(duì)處理結(jié)果不滿，可以通過(guò)正式的投訴渠道（如向醫(yī)保部門投訴）尋求解決。7.用戶名，密碼*解析思路：賬號(hào)密碼是訪問(wèn)和操作系統(tǒng)的憑證，也是進(jìn)行身份驗(yàn)證的關(guān)鍵信息，必須妥善保管，防止泄露導(dǎo)致賬號(hào)