一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估：透過暴力，看見需求04護理診斷：從“行為”到“需求”的轉(zhuǎn)向05護理目標與措施：從“控制”到“協(xié)作”的跨越06并發(fā)癥的觀察及護理：暴力的“連鎖反應”不可忽視07健康教育：從“病房”到“生活”的延伸08總結(jié)目錄2025精神障礙患者暴力行為應對護理課件01前言前言站在護士站的窗前，看著走廊盡頭那個蜷縮在墻角的患者——他兩天前還因為幻聽攻擊了值班醫(yī)生，此刻卻像只受了驚的幼獸，眼神里交織著恐懼與迷茫。這場景總讓我想起入行時帶教老師說的話：“精神科護理不是和‘危險’較勁，是和‘恐懼’和解?！?025年，隨著精神衛(wèi)生法的深入實施與“全人護理”理念的普及，我們對精神障礙患者暴力行為的認知早已超越“約束與控制”的舊模式。據(jù)《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2021-2025）》數(shù)據(jù)，約10%-15%的精神障礙患者在急性期可能出現(xiàn)攻擊行為，而這些行為背后，往往是未被識別的精神癥狀、未滿足的安全需求或失控的情緒體驗。作為一線護理人員，我們既要守護病房安全，更要讀懂暴力行為的“語言”——那是患者在用最激烈的方式吶喊：“我害怕”“我失控了”“我需要幫助”。接下來，我將結(jié)合臨床真實案例，從評估到干預，一步步拆解暴力行為應對的核心邏輯，希望能讓每位護理同仁明白：我們面對的不是“危險個體”，而是“需要幫助的人”。02病例介紹病例介紹2024年11月，我參與護理了這樣一位患者——32歲的陳先生，診斷“精神分裂癥（偏執(zhí)型）”，病程5年。入院前3個月因自行停藥（奧氮平15mg/日），逐漸出現(xiàn)多疑：懷疑妻子“聯(lián)合鄰居下毒”，堅信“護士打針時換了毒藥”。11月12日晨間護理時，他突然抓起床頭柜上的茶杯砸向責任護士，邊砸邊喊：“你們要殺我！”護士左側(cè)手臂被劃傷，患者被緊急約束至隔離病房。這是他第三次因暴力行為住院。第一次是發(fā)病初期，因“同事在水里下蠱”揮拳打人；第二次是出院后自行減藥，用水果刀威脅妻子“別靠近我”。家屬說：“他平時挺溫和的，一犯病就像變了個人?！边@個案例像面鏡子，照見了暴力行為的典型特征：突發(fā)性（無明顯先兆）、指向性（針對“迫害者”）、與精神癥狀高度相關(guān)（被害妄想驅(qū)動）。而更關(guān)鍵的是——他并非“天生暴力”，而是被癥狀困在“生死危機”的幻覺里，暴力是他唯一的“自救手段”。03護理評估：透過暴力，看見需求護理評估：透過暴力，看見需求面對陳先生這樣的患者，我們的第一步不是“控制”，而是“解碼”。護理評估需涵蓋三方面：暴力風險、精神癥狀、支持系統(tǒng)，三者環(huán)環(huán)相扣。暴力風險動態(tài)評估我們采用改良版MOAS（外顯攻擊行為量表）結(jié)合HCR-20（暴力風險評估量表），對陳先生進行了入院24小時內(nèi)的三級評估：歷史因素（H）：既往2次暴力史、未規(guī)律服藥、病前性格敏感（HCR-20評分6分，提示中高風險）；臨床因素（C）：當前存在被害妄想（堅信“醫(yī)護人員下毒”）、命令性幻聽（“他們說再不動手就來不及了”）、睡眠紊亂（3天僅睡2小時）（C評分7分，提示急性風險）；情境因素（R）：病房人員密集（晨間護理時段有6名患者活動）、與護士的身體距離過近（0.5米內(nèi)）、未及時回應其“拒絕打針”的訴求（R評分5分，提示環(huán)境誘發(fā)風險）。3214精神癥狀深度識別暴力行為是精神癥狀的“外化表現(xiàn)”。我們通過48小時連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)：陳先生的攻擊行為均出現(xiàn)在幻聽活躍期（如聽到“他們要動手了”）或妄想被“驗證”時（護士遞藥時他看見“藥瓶上有血”）。當他說“你們要害我”時，不是挑釁，而是真的在經(jīng)歷“被追殺”的恐懼。支持系統(tǒng)缺口分析家屬訪談中，我們發(fā)現(xiàn)：妻子因長期照顧產(chǎn)生“病恥感”，很少帶他參與社交；社區(qū)隨訪護士3個月僅上門1次，未及時發(fā)現(xiàn)停藥行為；患者本人因藥物副作用（嗜睡）自行減藥，卻不知如何與醫(yī)生溝通調(diào)整方案。這些“支持斷層”，最終成了暴力行為的“導火索”。04護理診斷：從“行為”到“需求”的轉(zhuǎn)向護理診斷：從“行為”到“需求”的轉(zhuǎn)向在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估，我們明確了3個核心護理診斷，每個診斷都指向“暴力行為的根源”：依據(jù)：入院前72小時內(nèi)有攻擊行為（砸傷護士），幻聽內(nèi)容為“攻擊是自我保護”，妄想強度評分（PANSS量表）28分（重度）。1.有對他人施行暴力的危險（與被害妄想、命令性幻聽有關(guān)）思維過程紊亂（與精神分裂癥陽性癥狀有關(guān)）0102依據(jù)：存在原發(fā)性妄想（無誘因堅信“被下毒”）、邏輯倒錯（認為“茶杯上的花紋是下毒標記”），自知力評分（ITAQ）2分（完全無自知力）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.治療依從性低下（與藥物副作用體驗、支持系統(tǒng)不足有關(guān)）依據(jù)：近3個月自行停藥，主訴“吃藥后像被灌了鉛”，家屬未監(jiān)督服藥，社區(qū)隨訪未覆蓋。05護理目標與措施：從“控制”到“協(xié)作”的跨越護理目標與措施：從“控制”到“協(xié)作”的跨越我們的目標很明確：短期（72小時內(nèi)）控制急性暴力風險，重建安全關(guān)系；中期（1周內(nèi)）緩解精神癥狀，恢復治療依從性；長期（出院前）提升患者及家屬的“暴力預警”能力。急性暴力期：安全優(yōu)先，建立信任陳先生被約束時，全身緊繃、大喊“放我出去”，我們沒有急于解釋，而是蹲在他視線水平位置，用平穩(wěn)的語氣說：“我看到你很害怕，我們不會傷害你，等你平靜些，我們一起想辦法。”同時：環(huán)境干預：轉(zhuǎn)移至單人隔離病房（減少刺激源），移除銳器，保持光線柔和（避免強光加重幻覺）；生理監(jiān)測：每15分鐘記錄心率（最高132次/分）、血壓（150/95mmHg），給予勞拉西泮2mg口服（遵醫(yī)囑），30分鐘后心率降至105次/分；非暴力溝通：每小時簡短接觸（“你現(xiàn)在還能聽到那些聲音嗎？”“需要我陪你坐一會兒嗎？”），不否定其感受（不說“那都是假的”），而是說“我知道這些聲音讓你很痛苦”。癥狀緩解期：聚焦癥狀，重建認知148小時后，陳先生攻擊沖動減弱（MOAS評分從12分降至4分），我們開始結(jié)合認知行為干預：2癥狀溯源：用“癥狀日記”幫他記錄“幻聽出現(xiàn)前的場景”（如早晨查房時人多）、“當時的情緒”（緊張）、“后續(xù)行為”（攻擊），逐漸發(fā)現(xiàn)“人多→緊張→幻聽→攻擊”的鏈條；3替代行為訓練：教他“當感覺害怕時，先深呼吸10次，然后找護士說‘我需要幫助’”，并通過角色扮演練習（我扮演“讓他緊張的護士”，他練習表達需求）；4藥物教育：針對“嗜睡”副作用，與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整服藥時間（改晚間服藥），并演示“小劑量起始+緩慢加量”的方案，讓他參與決策（“你希望每天幾點吃藥？”）?？祻蜏蕚淦冢嘿x能家屬，構(gòu)建支持網(wǎng)01對接社區(qū)護士，制定“出院后2周內(nèi)每周2次隨訪”計劃，確保藥物調(diào)整期有專人跟蹤。出院前1周，我們組織了“家庭護理工作坊”：教妻子識別“預警信號”（睡眠減少、無故收拾行李、反復檢查食物）；演練“危機應對四步法”（保持距離→平靜回應→聯(lián)系醫(yī)生→避免軀體對抗）；02030406并發(fā)癥的觀察及護理：暴力的“連鎖反應”不可忽視并發(fā)癥的觀察及護理：暴力的“連鎖反應”不可忽視暴力行為本身及干預過程中，可能引發(fā)三類并發(fā)癥，需要我們“眼觀六路”：軀體損傷：患者與醫(yī)護的雙向防護STEP3STEP2STEP1陳先生攻擊時，護士手臂被劃傷（2cm裂傷），我們立即按“暴力事件處理流程”：對護士：用生理鹽水沖洗傷口，無菌敷料覆蓋，24小時內(nèi)注射破傷風抗毒素，心理科會診（避免創(chuàng)傷后應激）；對患者：約束期間每2小時檢查肢體血液循環(huán)（無腫脹、紫紺），解除約束后觀察有無肌肉酸痛（因掙扎導致），給予熱敷緩解。藥物副作用：警惕“干預后的新問題”奧氮平加量至20mg/日后，陳先生出現(xiàn)流涎、手抖（錐體外系反應），我們：指導他“小口吞咽，睡覺時側(cè)臥位”減少流涎；及時報告醫(yī)生，加用苯海索2mg/日；解釋“這是藥物的常見反應，調(diào)整后會緩解”，避免他因不適再次停藥。心理創(chuàng)傷：被忽視的“隱形傷口”鼓勵他寫“康復日記”，記錄“今天我沒有攻擊，我做到了”。組織護士與他座談：“我們知道你當時不是故意的，現(xiàn)在一起努力，下次能更好”；安排他與康復期患者交流（“我以前也打過護士，現(xiàn)在能控制了”）；陳先生清醒后反復說：“我是不是瘋了？”“護士會不會恨我？”我們意識到他可能陷入“病恥感”：CBAD07健康教育：從“病房”到“生活”的延伸健康教育：從“病房”到“生活”的延伸健康教育不是“說教”，而是“賦能”。我們針對三類人群設計了不同內(nèi)容：患者：做自己的“預警員”強調(diào)“藥物不是敵人”：用比喻解釋“藥物像滅火器，癥狀像火，不持續(xù)用就會復燃”。教他識別“身體信號”（心跳加快、手心出汗）、“心理信號”（突然多疑、聽到怪聲）；練習“安全錦囊”：隨身攜帶寫有“我是精神分裂癥患者，目前穩(wěn)定，如有異常請聯(lián)系XX護士”的卡片；家屬：做“非暴力的橋梁”建立“家庭支持日志”：記錄患者每天的情緒、服藥情況，每周與醫(yī)生線上溝通。03教授“溝通三原則”：不爭論（不說“根本沒人下毒”）、不激惹（避免突然靠近）、不包辦（鼓勵患者自己表達需求）；02糾正誤區(qū)：“他打人不是故意的，是病在作怪”；01醫(yī)護團隊：做“專業(yè)的守護者”推廣“共情日記”：護士每天記錄“今天我理解了患者的哪些恐懼”，提升職業(yè)共情能力。每月組織“暴力事件案例復盤會”，分析“哪些干預可以更人性化”；培訓“降級技術(shù)”（降低沖突的語言技巧）、“約束的最小化使用”（能口頭安撫就不約束，能單肢約束就不全約束）；08總結(jié)總結(jié)回想起陳先生出院那天，他主動走到護士站說：“上次對不起，我現(xiàn)在能分清幻聽和現(xiàn)實了?！逼拮蛹t著眼眶說：“以前總覺得他是故意鬧，現(xiàn)在才知道他有多痛苦?！边@一刻，我更深切地理解：應對精神障礙患者的暴力行為，從來不是“壓制”與“被