2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)范與操作試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議有效期通常為（）年。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄，以下行為中屬于合規(guī)使用的是（）。A.為符合規(guī)定的門診特殊病參保人員開具目錄外急需藥品，并經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)。B.使用目錄內(nèi)藥品為參保人員提供超出適應(yīng)癥的治療。C.為非醫(yī)保目錄的康復(fù)理療項(xiàng)目收取符合規(guī)定的費(fèi)用。D.將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營(yíng)虧損。3.參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，后續(xù)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由（）按規(guī)定予以結(jié)算。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和結(jié)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)其（），確保信息準(zhǔn)確無誤。5.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例明確規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書等方式騙取醫(yī)?；鸬?，屬于（）行為。6.關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算，以下表述錯(cuò)誤的是（）。A.參保人員需提前在戶籍地醫(yī)保部門備案。B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向參保地醫(yī)保部門申請(qǐng)跨省異地就醫(yī)結(jié)算資質(zhì)。C.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定結(jié)算后，回參保地報(bào)銷。D.異地就醫(yī)直接結(jié)算原則上執(zhí)行就醫(yī)地同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，以下不屬于其審核內(nèi)容的是（）。A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否符合診療規(guī)范。B.使用藥品和醫(yī)用耗材是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。C.參保人員的身份信息是否真實(shí)。D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入利潤(rùn)率是否達(dá)標(biāo)。8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保結(jié)算編碼，以下關(guān)于編碼使用的說法，正確的是（）。A.可以根據(jù)醫(yī)院習(xí)慣自行編制診療項(xiàng)目編碼。B.藥品編碼應(yīng)與藥品通用名一致。C.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼可以根據(jù)患者病情調(diào)整。D.醫(yī)用耗材編碼的使用沒有嚴(yán)格規(guī)定。9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，以下做法中不符合要求的是（）。A.指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)絡(luò)與溝通。B.拒絕醫(yī)保部門查閱相關(guān)醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)賬目等資料。C.按要求如實(shí)提供醫(yī)保基金使用情況報(bào)表。D.建立健全內(nèi)部自查自糾機(jī)制，定期排查醫(yī)保合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。10.醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)于部分特殊藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要實(shí)行（）管理。A.限制使用范圍。B.定期評(píng)估。C.專賬管理。D.以上都是。二、多選題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議通常包含哪些主要內(nèi)容？（）A.服務(wù)范圍和內(nèi)容。B.醫(yī)?；鹗褂霉芾硪蟆.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)。D.協(xié)議履行監(jiān)督和違約處理機(jī)制。E.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)銷推廣方案。2.以下哪些行為屬于欺詐騙保的范疇？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取費(fèi)用。B.通過分解住院騙取費(fèi)用。C.使用虛假發(fā)票騙取費(fèi)用。D.為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保服務(wù)并收費(fèi)。E.提前結(jié)清患者費(fèi)用以騙取后續(xù)報(bào)銷。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付政策時(shí)，需要關(guān)注哪些方面的管理？（）A.按規(guī)定收費(fèi)，不得收取目錄外費(fèi)用。B.合理使用藥品和醫(yī)用耗材，避免過度診療。C.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保診療符合規(guī)范。D.做好醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的錄入與核對(duì)。E.向患者清晰解釋費(fèi)用構(gòu)成和醫(yī)保報(bào)銷政策。4.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用可能由（）按規(guī)定支付。（）A.就醫(yī)地醫(yī)保部門。B.參保地醫(yī)保部門。C.參保人員個(gè)人。D.異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。E.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度的建立應(yīng)包括哪些方面？（）A.醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度。B.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范管理制度。C.費(fèi)用審核與結(jié)算管理制度。D.醫(yī)保投訴處理制度。E.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度發(fā)展規(guī)劃。6.以下哪些屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用的醫(yī)保結(jié)算編碼？（）A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼。B.藥品編碼。C.醫(yī)用耗材編碼。D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)編碼。E.參保人員身份編碼。7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收醫(yī)保結(jié)算信息時(shí)，應(yīng)進(jìn)行哪些核對(duì)工作？（）A.核對(duì)參保人員信息。B.核對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目信息。C.核對(duì)藥品和耗材信息。D.核對(duì)費(fèi)用金額。E.核對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱和地址。8.為了有效防范醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取哪些措施？（）A.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。B.完善內(nèi)部費(fèi)用審核流程。C.建立醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。D.積極推廣使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目。E.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本。三、判斷題1.所有納入醫(yī)保支付范圍的藥品和醫(yī)用耗材都必須是國(guó)產(chǎn)的。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供醫(yī)保目錄外的健康咨詢服務(wù)，并按規(guī)定收費(fèi)。（）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，發(fā)生的所有費(fèi)用都可以由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員故意泄露參保人員個(gè)人隱私信息，屬于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管范疇。（）5.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查可以隨時(shí)進(jìn)行，無需提前通知。（）6.對(duì)于臨床必需、目錄外的藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在符合規(guī)定的前提下可以為參保人員使用，無需額外審批。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，相關(guān)責(zé)任人可能面臨行政處分甚至刑事責(zé)任。（）8.異地就醫(yī)備案手續(xù)現(xiàn)在都可以通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等線上渠道辦理。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算編碼管理由衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)。（）10.醫(yī)保政策對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格有嚴(yán)格的限制，不允許有任何自主定價(jià)權(quán)。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄時(shí)的主要管理要求。2.闡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防止欺詐騙保方面應(yīng)承擔(dān)的主要責(zé)任。3.說明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好異地參保人員的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算工作。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)保投訴時(shí)，應(yīng)遵循哪些基本流程和原則？五、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)科醫(yī)生張某在為一名門診參?；颊唛_具處方時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者病情符合某種門診特殊病條件，但患者尚未辦理相關(guān)手續(xù)。張某考慮到患者經(jīng)濟(jì)困難，且病情需要，便在未要求患者履行規(guī)定備案手續(xù)的情況下，直接為患者開具了符合特殊病種治療要求的藥品，并使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算了部分費(fèi)用。該行為發(fā)生后，醫(yī)保部門在日常檢查中發(fā)現(xiàn)了這一問題。請(qǐng)分析：1.該醫(yī)生的行為是否合規(guī)？請(qǐng)說明理由。2.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在哪些管理漏洞？3.如果你是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理人員，會(huì)如何處理此事，并提出哪些改進(jìn)建議？試卷答案一、單選題1.C2.A3.A4.B5.A6.B7.D8.B9.B10.D二、多選題1.A,B,C,D2.A,B,C,D,E3.A,B,C,D,E4.A,C5.A,B,C,D6.A,B,C7.A,B,C,D,E8.A,B,C,D,E三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.√6.√7.√8.√9.×10.×四、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保使用的藥品在目錄范圍內(nèi)。需規(guī)范藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用行為，確保藥品質(zhì)量。要按目錄范圍開具處方，不得隨意使用目錄外藥品，特殊情況需按規(guī)定報(bào)備。要做好藥品費(fèi)用審核，防止超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，確保其了解目錄政策和合理用藥規(guī)范。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高合規(guī)意識(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、藥品和耗材使用規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。加強(qiáng)費(fèi)用審核，確保收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格符合規(guī)定。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控。建立自查自糾機(jī)制，定期排查風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，及時(shí)整改問題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門窗口或人員負(fù)責(zé)異地就醫(yī)服務(wù)。主動(dòng)詢問參保人員異地就醫(yī)意向和備案情況。為已備案的異地參保人員提供與本地參保人員同等的醫(yī)療服務(wù)，并按規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)對(duì)接順暢，及時(shí)傳輸就診信息和費(fèi)用數(shù)據(jù)。做好費(fèi)用解釋說明工作，協(xié)助參保人員完成報(bào)銷手續(xù)（如在當(dāng)?shù)責(zé)o法直接結(jié)算情況下）。加強(qiáng)與其他地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作。4.處理醫(yī)保投訴時(shí)，應(yīng)遵循首問負(fù)責(zé)制，耐心傾聽投訴人陳述，詳細(xì)記錄投訴內(nèi)容。及時(shí)調(diào)查核實(shí)情況，查閱相關(guān)醫(yī)療文書、費(fèi)用明細(xì)等證據(jù)。按照規(guī)定程序和時(shí)限進(jìn)行答復(fù)，向投訴人說明處理結(jié)果和依據(jù)。對(duì)于投訴反映的問題，若涉及違規(guī)行為，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行處理并及時(shí)反饋。保護(hù)投訴人隱私，不泄露相關(guān)信息。對(duì)于合理的投訴或反映的問題，應(yīng)積極改進(jìn)工作，完善管理。建立閉環(huán)管理，確保問題得到有效解決。五、案例分析題1.該醫(yī)生的行為不合規(guī)。理由：醫(yī)保政策規(guī)定，門診特殊病需符合條件并履行備案手續(xù)后，方可享受相關(guān)待遇。醫(yī)生在患者未備案情況下，違規(guī)使用醫(yī)?；馂槠涮峁┨厥獠≈委煟瑢儆谶`規(guī)行為，違反了“按病種付費(fèi)”或“按人頭付費(fèi)”等特定支付方式的管理要求，屬于騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在的管理漏洞：醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)不到位，對(duì)特殊病種管理規(guī)定理解不清；科室內(nèi)部管理松懈，缺乏對(duì)醫(yī)生處方行為的有效監(jiān)督；未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對(duì)違規(guī)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止；可能與患者溝通不足，未告知其備案要求的重要性。3.處理此事：首先，核實(shí)情況，確認(rèn)醫(yī)生行為的性質(zhì)和后果。其次，依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)教育，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處理（如扣罰績(jī)效、暫停處方權(quán)