2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理實務(wù)操作與法規(guī)應(yīng)用試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題號后括號內(nèi)）1.根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的最新版定點醫(yī)藥機構(gòu)管理相關(guān)辦法，定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般不少于（）年。A.一B.二C.三D.四2.以下哪項不屬于定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立并妥善保管醫(yī)保相關(guān)臺賬的內(nèi)容？A.醫(yī)保政策文件匯編B.門診/住院登記簿C.醫(yī)保費用明細清單D.醫(yī)生個人年度收入統(tǒng)計表3.在DRG/DIP支付方式改革下，定點醫(yī)療機構(gòu)進行成本控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一是優(yōu)化臨床路徑，提高資源利用效率。以下哪項措施不屬于優(yōu)化臨床路徑的范疇？A.規(guī)范診療行為，減少不必要的檢查和治療B.統(tǒng)一藥品和耗材的使用標(biāo)準(zhǔn)C.嚴(yán)格控制患者平均住院日D.提高床位周轉(zhuǎn)率，增加科室收入4.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的下列費用中，原則上由個人負擔(dān)的是（）。A.在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費用B.超出基本醫(yī)療保險支付范圍的診療項目費用C.醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費用D.住院床位費（按醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)）5.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的核心是（）。A.擴大醫(yī)保覆蓋范圍B.提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.防范和打擊欺詐騙保行為D.優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)6.定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員在接診時，向患者主動告知自費項目和服務(wù)前，應(yīng)確保（）。A.已獲得患者或其家屬的書面知情同意B.該項目屬于醫(yī)保目錄內(nèi)且應(yīng)自費C.醫(yī)保信息系統(tǒng)已記錄該項目為自費D.患者對該項目有既往病史7.“掛床住院”是指（）。A.患者住院期間未實際接受治療B.患者因故暫時離開醫(yī)院，但未辦理出院手續(xù)C.患者住院期間辦理了轉(zhuǎn)院手續(xù)D.因系統(tǒng)故障導(dǎo)致住院信息錯誤登記8.定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出的費用審核疑點進行申訴時，通常需要提供（）作為證據(jù)。A.患者的身份證明B.醫(yī)療服務(wù)收費價格公示表C.經(jīng)治醫(yī)生簽字的醫(yī)療證明和相關(guān)診療記錄D.患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度評價9.根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送相關(guān)數(shù)據(jù)，可能面臨（）等處理措施。A.警告B.罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.以上都是10.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)本單位存在醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)（）。A.立即停止違規(guī)行為，并主動向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告B.暫時隱瞞，等待醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)C.將違規(guī)行為轉(zhuǎn)嫁給患者D.通過關(guān)系說情，減輕處理后果二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題號后括號內(nèi)）1.定點醫(yī)療機構(gòu)可以為獲取更多醫(yī)保結(jié)算費用而故意將病情較輕的患者分解為多個病人進行住院治療。（）2.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，定點醫(yī)療機構(gòu)都可以按照自己的意愿自主定價。（）3.在醫(yī)保結(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保所有收費項目和費用都準(zhǔn)確無誤，不得出現(xiàn)漏費或多收費的情況。（）4.飛行檢查是指醫(yī)保部門通過飛行檢查隊伍，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。（）5.定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員接到患者關(guān)于醫(yī)保結(jié)算問題的投訴后，應(yīng)首先告知患者如何向醫(yī)保部門投訴，而不必過多干預(yù)費用問題。（）6.使用醫(yī)保基金支付的超標(biāo)準(zhǔn)診療項目費用，如果患者同意，定點醫(yī)療機構(gòu)可以據(jù)實結(jié)算。（）7.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，雙方的權(quán)利和義務(wù)就固定不變，無需再進行溝通協(xié)調(diào)。（）8.對于醫(yī)保部門認定的違規(guī)行為，定點醫(yī)療機構(gòu)若認為存在偏差，可以依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。（）9.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對其工作人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和內(nèi)部管理制度的培訓(xùn)，確保合規(guī)操作。（）10.住院醫(yī)師負責(zé)制是定點醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范診療行為、保障醫(yī)?；鸢踩闹匾贫?。（）三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用審核中應(yīng)遵循的基本原則。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中，如何防范“過度診療”等違規(guī)風(fēng)險？3.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構(gòu)常見的醫(yī)保結(jié)算違規(guī)行為。四、案例分析題某定點綜合醫(yī)院內(nèi)科一位患者因急性闌尾炎入院治療，住院期間醫(yī)生開具了包括闌尾切除術(shù)、術(shù)后抗感染治療等多項醫(yī)療服務(wù)和藥品。結(jié)算時，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)該患者除了醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用外，還收取了一項“專家診查費”?；颊弑硎静磺宄楹我召M，認為此費用不應(yīng)由醫(yī)保支付。醫(yī)院解釋稱，該醫(yī)生屬于醫(yī)院認定的“知名專家”，按醫(yī)院規(guī)定可收取此項費用。同時，該患者住院天數(shù)略超過醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)天數(shù)，但醫(yī)院認為病情需要，已向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報備。問題：1.根據(jù)醫(yī)保政策，醫(yī)院收取的“專家診查費”是否屬于醫(yī)保支付范圍？請說明理由。2.分析該患者住院天數(shù)略超標(biāo)準(zhǔn)可能涉及的問題。3.如果醫(yī)院確實存在違規(guī)收費行為，可能面臨哪些后果？醫(yī)院應(yīng)如何處理此類情況？試卷答案一、單項選擇題1.C解析：根據(jù)國家醫(yī)療保障局相關(guān)規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議有效期一般不少于三年。2.D解析：A、B、C均為醫(yī)保管理中要求建立的關(guān)鍵臺賬，D項屬于內(nèi)部薪酬管理范疇，非醫(yī)保管理臺賬要求。3.D解析：優(yōu)化臨床路徑旨在規(guī)范診療、控制成本、提高效率，C、D項更多涉及運營和收入指標(biāo)，而非路徑優(yōu)化本身。4.B解析：醫(yī)?；鹬Ц斗秶邢?，目錄內(nèi)且符合標(biāo)準(zhǔn)的費用才可支付，超出范圍或超出標(biāo)準(zhǔn)的費用原則上由個人負擔(dān)。5.C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)的核心在于防范和打擊欺詐騙保行為，保障基金安全。6.A解析：主動告知并取得患者書面同意是醫(yī)療倫理和醫(yī)保管理的基本要求，確?；颊咧橥鈾?quán)。7.A解析：“掛床住院”的核心特征是患者住院但未實際接受或僅接受極少量治療，占用醫(yī)保資源。8.C解析：審核疑點需要依據(jù)醫(yī)療記錄證明醫(yī)療服務(wù)行為的真實性和必要性，經(jīng)治醫(yī)生簽字的證明是核心證據(jù)。9.D解析：未按規(guī)定報送數(shù)據(jù)屬于違約行為，根據(jù)協(xié)議可能面臨警告、罰款、暫停結(jié)算等多種處罰。10.A解析：主動報告是誠信原則的要求，也是避免或減輕處罰的重要途徑，隱瞞或試圖減輕后果做法不當(dāng)。二、判斷題1.錯誤解析：分解住院屬于欺詐騙保行為，違反醫(yī)保政策規(guī)定。2.錯誤解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的項目價格有國家或地方規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不能自主定價。3.正確解析：確保收費準(zhǔn)確是醫(yī)保結(jié)算合規(guī)的基本要求，防止漏費或多收費。4.正確解析：飛行檢查是醫(yī)保部門進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查的一種高級別、機動性強的監(jiān)管方式。5.錯誤解析：工作人員應(yīng)積極幫助患者解決醫(yī)保結(jié)算問題，而非簡單告知投訴途徑。6.錯誤解析：超標(biāo)準(zhǔn)費用不屬于醫(yī)保支付范圍，即使患者同意，醫(yī)保也無法支付。7.錯誤解析：協(xié)議簽訂后雙方仍需根據(jù)實際情況進行溝通協(xié)調(diào)，保持協(xié)議的有效履行。8.正確解析：行政復(fù)議和行政訴訟是法律賦予公民和組織的權(quán)利，可用于糾正不公正的行政決定。9.正確解析：定期培訓(xùn)是提升人員素質(zhì)、確保合規(guī)操作、防范風(fēng)險的重要管理手段。10.正確解析：住院醫(yī)師負責(zé)制有助于落實醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任制，規(guī)范診療行為，間接保障醫(yī)?；鸢踩Ｈ?、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用審核中應(yīng)遵循的基本原則包括：合法合規(guī)原則（收費項目、標(biāo)準(zhǔn)符合醫(yī)保政策規(guī)定）、真實準(zhǔn)確原則（確保醫(yī)療服務(wù)和費用真實，記錄準(zhǔn)確）、因病施治原則（診療行為符合患者病情需要）、合理必要原則（醫(yī)療服務(wù)和藥品使用合理、必要）、公開透明原則（收費項目和標(biāo)準(zhǔn)明確公示）、分級審核原則（根據(jù)不同崗位和權(quán)限進行分級審核）。2.定點醫(yī)療機構(gòu)防范“過度診療”等違規(guī)風(fēng)險的方法包括：加強政策培訓(xùn)和宣導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員政策水平和合規(guī)意識；建立健全內(nèi)部管理制度和操作規(guī)范，明確診療路徑和標(biāo)準(zhǔn)；強化醫(yī)療質(zhì)量控制，定期進行處方點評和臨床路徑執(zhí)行情況分析；完善醫(yī)保費用審核機制，對異常費用進行重點核查；建立違規(guī)行為舉報和處理機制，鼓勵內(nèi)部監(jiān)督；加強與醫(yī)保部門的溝通，及時了解政策動態(tài)和要求。3.定點醫(yī)療機構(gòu)常見的醫(yī)保結(jié)算違規(guī)行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費用（如掛床住院、虛構(gòu)診療記錄）；分解住院、分解費用；超標(biāo)準(zhǔn)收費（如超過定價目錄或規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取費用）；串換項目（如將醫(yī)保支付項目變更為自費項目，或?qū)⒓最愖円翌悾磺闪⒚?、虛假宣傳（如夸大療效、虛假?yōu)惠）；過度診療（如非必要檢查、治療、藥品使用）；將應(yīng)由個人負擔(dān)的費用轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)?；鸬取Ｋ?、案例分析題1.“專家診查費”是否屬于醫(yī)保支付范圍取決于該費用是否屬于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的可醫(yī)保支付的特殊診查費項目。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策允許對特定級別的專家或特殊診療服務(wù)設(shè)定額外的診查費，且該費用在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，且醫(yī)院已按規(guī)定公示，理論上可能部分或全部納入支付范圍。但通常情況下，普通門診診查費和住院診查費屬于自費項目。醫(yī)院需提供明確的政策依據(jù)或規(guī)定文件來支持其收費的合規(guī)性。在本案例中，僅憑醫(yī)院單方面解釋，其合規(guī)性存疑，需要核實當(dāng)?shù)蒯t(yī)保具體政策。2.住院天數(shù)略超標(biāo)準(zhǔn)可能涉及的問題包括：是否屬于合理診療需要（如病情復(fù)雜、并發(fā)癥等）；是否為非計劃性延長住院；醫(yī)院是否履行了向醫(yī)保部門報備或說明的義務(wù)；是否存在分解住院等違規(guī)嫌疑。需要結(jié)合患者具體病情、診療記錄、醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定以及醫(yī)保政策關(guān)于住院天數(shù)管理的具體要求進行綜合判斷。3.如果醫(yī)院確實存在違規(guī)收費行為，可能面臨的后果包