2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.中國(guó)醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)不包括以下哪一項(xiàng)？A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率C.完全市場(chǎng)化，減少政府干預(yù)D.縮小不同地區(qū)、不同人群間的醫(yī)療差距2.以下哪種支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本與其獲得的報(bào)酬直接掛鉤？A.按人頭付費(fèi)B.按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）C.按服務(wù)單元付費(fèi)D.完全成本補(bǔ)償3.在按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）模式下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求最高的是哪個(gè)指標(biāo)？A.疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性B.手術(shù)操作編碼的規(guī)范性C.出院編碼的選擇D.藥品和耗材使用的詳細(xì)程度4.醫(yī)保支付方式改革可能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重以下哪方面管理？A.行政開(kāi)支的降低B.醫(yī)療服務(wù)的總量擴(kuò)張C.單病種質(zhì)控和成本控制D.門(mén)診患者的人次增加5.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保支付方式改革可能帶來(lái)的挑戰(zhàn)？A.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)提出更高要求B.可能導(dǎo)致部分疑難重癥患者治療難度增加C.需要建立更復(fù)雜的醫(yī)患溝通機(jī)制D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入來(lái)源更加多元化6.“支付方和醫(yī)療服務(wù)方共同參與、協(xié)商談判”是哪種支付方式模式下的特點(diǎn)？A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)型付費(fèi)（如DRG/DIP的部分實(shí)踐）D.capitation7.支付方式改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)的主要?jiǎng)訖C(jī)之一是？A.降低門(mén)急診服務(wù)成本B.爭(zhēng)取更多項(xiàng)目付費(fèi)C.拓展服務(wù)范圍，增加收入來(lái)源D.減少醫(yī)?；鹬Ц秹毫?.按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）實(shí)施過(guò)程中，對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在？A.費(fèi)率制定的科學(xué)性和公平性B.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控C.病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的審核與標(biāo)準(zhǔn)化D.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估與改進(jìn)二、判斷題1.按人頭付費(fèi)（Capitation）模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了患者健康管理的全部責(zé)任。（）2.醫(yī)保支付方式改革意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)將失去自主定價(jià)權(quán)。（）3.DRG/DIP付費(fèi)方式能夠完全杜絕過(guò)度醫(yī)療和推諉治療的現(xiàn)象。（）4.為了應(yīng)對(duì)支付方式改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須大幅削減醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。（）5.醫(yī)保支付方式改革有助于促進(jìn)醫(yī)療資源的均衡配置。（）6.支付方式改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核重點(diǎn)將完全轉(zhuǎn)移到成本控制上。（）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提升服務(wù)效率，可以在按病種分值付費(fèi)模式下獲得更高收益。（）8.醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的爭(zhēng)議主要源于支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算流程的差異。（）三、填空題1.醫(yī)保支付方式改革的核心是從“支付______”向“支付______”轉(zhuǎn)變。2.按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）通常需要建立完善的______體系來(lái)支持。3.支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，既包括成本控制的壓力，也包括______提升的機(jī)遇。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付方式改革中，需要加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的______，建立合作共贏的關(guān)系。5.風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整是按人頭付費(fèi)模式中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，目的是______不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的參?；颊呓】碉L(fēng)險(xiǎn)差異。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）模式相較于按項(xiàng)目付費(fèi)的主要優(yōu)勢(shì)。2.支付方式改革可能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為產(chǎn)生哪些引導(dǎo)作用？3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，通常需要在哪些方面進(jìn)行內(nèi)部管理或流程優(yōu)化？五、論述題結(jié)合當(dāng)前中國(guó)醫(yī)保支付方式改革的趨勢(shì)，論述醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略以應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)并把握機(jī)遇。試卷答案一、選擇題1.C解析思路：醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是提高效率、控制費(fèi)用、提升質(zhì)量、促進(jìn)公平，并非完全市場(chǎng)化減少政府干預(yù)。2.B解析思路：按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）的核心是按病種打包付費(fèi)，成本超支或節(jié)約直接影響醫(yī)院收入，故成本與報(bào)酬直接掛鉤。3.A解析思路：DRG/DIP支付方式高度依賴病例組合索引，疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性直接決定了患者被分入哪個(gè)病種組，影響支付標(biāo)準(zhǔn)，因此要求最高。4.C解析思路：支付方式改革，特別是DRG/DIP，將迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從關(guān)注服務(wù)量轉(zhuǎn)向關(guān)注服務(wù)質(zhì)量和成本效益，加強(qiáng)單病種質(zhì)控和成本控制是必然趨勢(shì)。5.D解析思路：A、B、C都是支付方式改革可能帶來(lái)的挑戰(zhàn)。D選項(xiàng)，支付方式改革的核心之一就是控制成本，并非追求收入多元化，雖然可能會(huì)帶來(lái)新的收入點(diǎn)，但多元化不是主要挑戰(zhàn)。6.C解析思路：風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)型付費(fèi)（如DRG/DIP的預(yù)算支付、超支分擔(dān)等機(jī)制，以及部分按人頭付費(fèi)下的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整）體現(xiàn)了支付方和醫(yī)療服務(wù)方共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)。7.C解析思路：支付方式改革壓縮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)增加診療項(xiàng)目、服務(wù)人次獲得收入的空間，促使機(jī)構(gòu)探索如互聯(lián)網(wǎng)診療、健康管理、康復(fù)護(hù)理等新的、不受項(xiàng)目付費(fèi)限制的服務(wù)模式以增加收入。8.C解析思路：DRG/DIP支付依賴精確的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要對(duì)海量的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、清洗、標(biāo)準(zhǔn)化，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，這是一項(xiàng)非常復(fù)雜和艱巨的工作。二、判斷題1.錯(cuò)解析思路：按人頭付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)健康管理和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)責(zé)任，對(duì)于參保人員的疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用超支，醫(yī)?；鹜ǔＨ猿袚?dān)主要部分。2.錯(cuò)解析思路：支付方式改革是支付“什么”（醫(yī)療服務(wù)效果和成本）而非“誰(shuí)”（服務(wù)提供者）的改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范內(nèi)的診療行為和醫(yī)療服務(wù)自主權(quán)并未消失。3.錯(cuò)解析思路：DRG/DIP旨在規(guī)范行為、控制成本，但不能完全杜絕所有過(guò)度醫(yī)療（如利用技術(shù)目錄外項(xiàng)目）或推諉治療（如將疑難重癥患者轉(zhuǎn)診）的現(xiàn)象，需要配套監(jiān)管措施。4.錯(cuò)解析思路：支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本、提升效率，并非必然削減人員。相反，可能需要更多具備成本控制、病案管理、數(shù)據(jù)分析能力的復(fù)合型人才。5.對(duì)解析思路：支付方式改革通過(guò)按需服務(wù)、控制成本、引導(dǎo)資源流向，有助于減少不必要的醫(yī)療服務(wù)集中，理論上能促進(jìn)醫(yī)療資源向基層和緊缺領(lǐng)域流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)更均衡的配置。6.錯(cuò)解析思路：支付方式改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核應(yīng)是多維度的，既要看成本控制，也要看醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、運(yùn)營(yíng)效率等多個(gè)方面，而非僅僅成本。7.對(duì)解析思路：在DRG/DIP模式下，每個(gè)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)是固定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入主要取決于病例組合和數(shù)量。提升服務(wù)效率（如縮短平均住院日、提高日間手術(shù)比例）可以在相同成本下處理更多病例，或以更低成本完成治療，從而增加相對(duì)收益。8.對(duì)解析思路：醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的爭(zhēng)議，除了服務(wù)價(jià)格等歷史遺留問(wèn)題，在支付方式改革后，更多地集中在支付標(biāo)準(zhǔn)解讀、結(jié)算流程順暢性、數(shù)據(jù)質(zhì)量爭(zhēng)議、爭(zhēng)議處理機(jī)制等方面。三、填空題1.量->量質(zhì)解析思路：支付方式改革的核心是從過(guò)去按服務(wù)量付費(fèi)（量）向按醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率付費(fèi)（量質(zhì)）轉(zhuǎn)變。2.病案首頁(yè)管理/病案質(zhì)量/數(shù)據(jù)/信息化解析思路：DRG/DIP支付高度依賴準(zhǔn)確的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，因此需要強(qiáng)大的病案首頁(yè)管理體系來(lái)確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，支撐付費(fèi)結(jié)算和績(jī)效評(píng)價(jià)。3.服務(wù)質(zhì)量/效率/創(chuàng)新解析思路：支付方式改革壓力下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被迫加強(qiáng)管理、控制成本，同時(shí)也倒逼機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率，并尋求服務(wù)模式的創(chuàng)新以獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。4.溝通/協(xié)作/對(duì)