2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：政策調(diào)整下的醫(yī)療保險(xiǎn)政策試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請將正確選項(xiàng)字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)最新的政策調(diào)整，2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)比例較上一年提高了（）。A.1%B.2%C.0.5%D.3%2.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，以下哪種情形的門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍？（）A.參保人因私出國就醫(yī)的費(fèi)用B.符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用C.參保人因交通意外產(chǎn)生的住院前后門（急）診醫(yī)療費(fèi)用D.保健院進(jìn)行的非治療性健康體檢費(fèi)用3.在DRG/DIP支付方式改革深化背景下，醫(yī)?；鹬Ц兜闹饕罁?jù)是（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級B.使用的藥品和耗材種類C.病人的實(shí)際住院天數(shù)D.確診的疾病診斷編碼和制定的治療方案4.2025年國家醫(yī)保目錄調(diào)整后，以下哪種藥品被新增納入乙類報(bào)銷范圍？（）（注：此題為假設(shè)性題目，需基于假設(shè)的調(diào)整內(nèi)容作答）A.某種罕見病特效藥B.某種日常維生素片C.某種非處方的感冒藥D.某種主要用于美容的注射劑5.根據(jù)最新的異地就醫(yī)結(jié)算政策，以下哪個(gè)省份的參保人員可在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算住院費(fèi)用？（）（注：此題為假設(shè)性題目，需基于假設(shè)的聯(lián)網(wǎng)情況作答）A.西藏自治區(qū)B.新疆維吾爾自治區(qū)C.海南省D.香港特別行政區(qū)6.2025年醫(yī)保政策對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理提出了新的要求，其中不包括（）。A.強(qiáng)化DRG/DIP支付方式下的成本控制B.嚴(yán)格限制藥品和耗材的使用C.鼓勵(lì)過度醫(yī)療行為D.提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率7.個(gè)人賬戶資金在2025年的政策調(diào)整中，以下哪種用途受到限制？（）（注：此題為假設(shè)性題目，需基于假設(shè)的調(diào)整內(nèi)容作答）A.支付定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用B.支付本人或家庭成員在定點(diǎn)的體檢費(fèi)用C.直接支付住院期間的醫(yī)療費(fèi)用D.通過線上支付平臺(tái)支付門診費(fèi)用8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在2025年的政策調(diào)整下，主要加強(qiáng)了對以下哪類行為的監(jiān)管？（）（注：此題為假設(shè)性題目，需基于假設(shè)的監(jiān)管重點(diǎn)作答）A.參保人使用醫(yī)保卡購買非醫(yī)療商品B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品名稱套取醫(yī)?；餋.參保人虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)D.定點(diǎn)藥店囤積居奇二、判斷題（請判斷正誤，正確的請?zhí)睢啊獭?，錯(cuò)誤的請?zhí)睢啊痢保?.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，所有門診慢性病病種的報(bào)銷比例均提高了10個(gè)百分點(diǎn)。（）2.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用原則上不能報(bào)銷。（）3.在按病種分值付費(fèi)（DIP）模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每治療一個(gè)病例可以獲得固定的金額，因此缺乏控制成本的激勵(lì)。（）4.2025年政策鼓勵(lì)將更多創(chuàng)新藥品納入醫(yī)保目錄，以減輕患者負(fù)擔(dān)。（）5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以從醫(yī)?；鹬兄苯觿澘垡欢ū壤幕颊咦愿顿M(fèi)用作為服務(wù)費(fèi)。（）6.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用。（）7.欺詐騙取醫(yī)?；鹗沁`法行為，一經(jīng)查實(shí)將面臨罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)甚至刑事責(zé)任等處罰。（）8.2025年政策進(jìn)一步放寬了異地就醫(yī)直接結(jié)算的申請條件，更多普通門診費(fèi)用也可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。（）三、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關(guān)于藥品集中帶量采購的主要變化或新要求。2.根據(jù)2025年政策，參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足哪些基本條件？3.解釋什么是DRG支付方式，并簡述其與傳統(tǒng)支付方式相比的主要優(yōu)勢。四、案例分析題（請根據(jù)案例內(nèi)容，結(jié)合2025年醫(yī)保政策進(jìn)行分析）案例：張先生是某市職工醫(yī)保參保人員，2025年3月因急性闌尾炎在市第一人民醫(yī)院住院治療10天，診斷為“急性闌尾炎（編碼：...）”，屬于DRG支付范圍內(nèi)的病例。住院期間使用的藥品有：青霉素針劑（醫(yī)保甲類）、阿司匹林片（醫(yī)保乙類自費(fèi)20%）、住院期間產(chǎn)生的床位費(fèi)、檢查費(fèi)等。張先生所在單位按照規(guī)定為其繳納了醫(yī)保費(fèi)用。出院時(shí)，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)顯示其個(gè)人需要支付的費(fèi)用為800元。請根據(jù)上述案例，結(jié)合2025年醫(yī)保政策，分析以下問題：1.張先生的住院費(fèi)用屬于哪種支付方式？醫(yī)?；饘⑷绾沃Ц?？2.阿司匹林片這部分的費(fèi)用是如何計(jì)算的？張先生需要自付多少？3.如果張先生是去市第二家未納入異地就醫(yī)結(jié)算范圍的醫(yī)院就診，其費(fèi)用能否報(bào)銷？應(yīng)如何處理？---試卷答案一、選擇題1.C2.B3.D4.A5.C6.C7.C8.B二、判斷題1.×2.×3.×4.√5.×6.√7.√8.√三、簡答題1.解析思路：回答應(yīng)圍繞“量價(jià)掛鉤”、“國家組織”、“招采范圍擴(kuò)大”、“采購周期調(diào)整”、“落地執(zhí)行”等關(guān)鍵詞展開。例如，2025年政策可能進(jìn)一步擴(kuò)大集采品種范圍（如高值醫(yī)用耗材），強(qiáng)化國家與地方組織協(xié)同，縮短采購周期，確保中選產(chǎn)品及時(shí)落地，并加強(qiáng)對中選品種的全程監(jiān)控和價(jià)格動(dòng)態(tài)監(jiān)測，確保持續(xù)降價(jià)。2.解析思路：回答應(yīng)包含“參保登記”、“就醫(yī)備案”（如需）、“選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“使用醫(yī)保憑證”等核心要素。例如，2025年政策可能簡化備案流程，通過信息共享實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”，參保人員在符合條件的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，只需持醫(yī)?？ɑ螂娮討{證即可直接結(jié)算，個(gè)人僅需承擔(dān)符合規(guī)定的自付費(fèi)用。3.解析思路：回答應(yīng)解釋DRG是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，將具有相同主要診斷和操作編碼的病例歸為一組，按組制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)勢在于：控制醫(yī)療費(fèi)用增長、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、簡化結(jié)算流程、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本意識(shí)。例如，DRG促使醫(yī)院更注重醫(yī)療效率和質(zhì)量，而非服務(wù)量。四、案例分析題1.解析思路：根據(jù)案例信息“屬于DRG支付范圍內(nèi)的病例”，判斷采用DRG支付方式。醫(yī)?；鹬Ц督痤~是根據(jù)該病例對應(yīng)的DRG分組確定的支付標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率×權(quán)重），剩余費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)（即自付費(fèi)用800元）。因此，醫(yī)?；鸢礃?biāo)準(zhǔn)支付了住院總費(fèi)用減去800元的部分。2.解析思路：阿司匹林片是醫(yī)保乙類藥品，需要按規(guī)定比例自付。自付金額=藥品費(fèi)用×自付比例。案例中自付比例為20%，個(gè)人需自付的部分即為藥品費(fèi)用的20%。因?yàn)榭傋愿顿M(fèi)用是800元，包含了床位費(fèi)、檢查費(fèi)等其他自付部分，所以無法直接計(jì)算阿司匹林具體自付金額，但可知其是按20%比