1、2022/8/111支氣管肺炎(bronchopneumonia )溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科 張維溪E-mail: 小兒什么疾病門診量最多？小兒什么疾病住院量最多？小兒因什么疾病死亡最多？2022/8/1132022/8/1142022/8/115大 綱 要 求掌握：支氣管肺炎臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則 重癥支氣管肺炎的臨床特點 幾種不同病原肺炎的臨床特點和診斷 幾種不同病原肺炎的比較 熟悉：支氣管肺炎的病理生理 幾種不同病原肺炎的胸片 了解： 肺炎的分類 幾種不同病原肺炎治療原則 2022/8/116概 述 (Introduction)肺炎是指不同病原體或其他因素等導(dǎo)致的肺實質(zhì)和（或

2、）肺間質(zhì)的炎性病變主要臨床表現(xiàn):發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部固定性中、細(xì)濕啰音嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等2022/8/117 分 類（Classification ） 病理分類 病因分類 病程分類 病情分類 臨床表現(xiàn)典型與否 發(fā)生的地點Q1：最科學(xué)的肺炎分類方法？2022/8/118 支氣管肺炎（bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 實驗室檢查 影像學(xué)檢查 診斷和鑒別診斷 治療2022/8/1193 周3 個月 沙眼衣原體 、呼吸道合胞病毒 、副流感病毒3 、肺炎鏈球菌 、百日咳博德特菌屬 、金黃色葡萄球菌屬 4 個月4

3、歲呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌屬、肺炎支原體515 歲 肺炎支原體 、肺炎衣原體 、肺炎鏈球菌 CAP常見病原（病因）2022/8/1110病因病毒病原：占重要地位，尤其在起始階段細(xì)菌病原：在發(fā)展中國家非常重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）、金黃色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：支原體、衣原體，增加趨勢混合感染：兒童CAP混合感染率為840，年齡越小，混合感染的幾率越高2022/8/1111病理生理（pathophysiology）病 原黏膜水腫、管腔狹窄充血水腫、泡壁增厚腔內(nèi)充滿炎癥滲出物低氧血癥高

4、碳酸血癥咳 嗽氣 促啰 音鼻翼扇動三凹征水電平衡紊亂循環(huán)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀毒素Q2：肺炎病理生理的核心？2022/8/1112并發(fā)癥（ Complication ）膿胸（empyema）膿氣胸（pyopneumothorax）肺大皰（pneumatocele）敗血癥（septicemia）腦膜炎（meningitis ）其他: 肺不張、肺氣腫和支氣管擴張2022/8/1114肺 氣 腫右肺上葉不張2022/8/1115右肺中葉肺不張（正、前弓位）2022/8/1116右下支氣管擴張2022/8/1117實驗室檢查（laboratory test）血常規(guī) C-反應(yīng)蛋白（CRP）、前

5、降鈣素（PCT）2022/8/1118病原學(xué)檢查(細(xì)菌)痰標(biāo)本、鼻咽拭子等分泌物培養(yǎng)經(jīng)氣管抽吸分泌物培養(yǎng)胸水、膿液和血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)肺穿刺液、肺活檢組織等培養(yǎng)血細(xì)菌抗體血細(xì)菌抗原 Q3：痰培養(yǎng)陽性，是否一定為肺炎致病菌？2022/8/1119病原學(xué)檢查( 病毒)病毒分離，雙份血清測定特異性IgG抗體快速診斷：檢測抗原（免疫熒光技術(shù)、免疫酶法或放射 免疫法），診斷價值很大檢測抗體：直接ELISA-IgM和IgM抗體捕獲試驗；其他：PCR技術(shù)等2022/8/1120其他病原體檢查肺炎支原體(MP)： 冷凝集試驗，MP分離培養(yǎng)和MP特異性IgM抗體測定衣原體： 細(xì)胞培養(yǎng)，痰

6、找衣原體抗原，咽拭子肺炎衣原體直接分離，直接免疫熒光，ELISA,放射免疫電泳法和PCR檢測2022/8/1121胸片改變根據(jù)臨床征象考慮CAP患兒應(yīng)予以攝胸片，存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸片胸片征象對CAP病原學(xué)的提示性差，也無助于治療決策CAP患兒有肺不張或圓形病灶 或癥狀持續(xù)者應(yīng)胸片隨訪2022/8/1122正常胸片支氣管肺炎2022/8/1123正常胸片大葉性肺炎2022/8/1124正常胸片間質(zhì)性肺炎2022/8/1125診斷發(fā)熱、咳嗽、氣促、細(xì)濕羅音或胸片改變；病原輕重并發(fā)癥原發(fā)疾病或誘因2022/8/1126 Fig1 bronchial stenosis張維溪,張海鄰,李昌

7、崇,等.先天性呼吸系統(tǒng)畸形234例臨床分析.中華兒科雜志,2009,47(6):436-4402022/8/1127鑒別診斷（differential diagnosis）疾病鑒別 支氣管炎 支氣管異物 支氣管哮喘 肺結(jié)核2022/8/1128 Fig2 foreign body29 溫醫(yī)大支氣管異物收治情況2004年1月至2006年11月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院收治支氣管異物患兒133例2013年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院收治支氣管異物患兒200多例 王林霞，張維溪.兒童支氣管異物133例診治分析.浙江實用醫(yī)學(xué)，2007,12（5）：345-46. 一聲狗叫，惹周歲 咳嗽兩個月一個醫(yī)院

8、，小兒氣管卡異物年超200例（溫州晚報，2014年 4月30日） 2022/8/1130 Fig3 Tuberculosis2022/8/1131治 療（ treatment ）一般和對癥治療抗病原微生物治療激素的應(yīng)用并發(fā)癥治療三分治療、七分護理2022/8/1132一般治療和對癥治療一般療法：室溫、濕度、飲食輸液： 4:1液，5ml/(Kg.h)保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入氧療：鼻前庭（0.5-1L/min40%）；面罩（2-4L/min）、頭罩(5L/min）對癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑2022/8/1133五指并攏、屈曲成勺狀?？蹞魰r采用腕

9、關(guān)節(jié)運動。每天作體位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次5分鐘體 位 引 流2022/8/1134抗病毒治療病毒唑中成藥奧司他韋更昔洛韋2022/8/1135抗病原微生物治療選藥原則： -有效和安全-首要原則-先送細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)臨床經(jīng)驗選藥-選擇肺組織較高濃度藥物-輕癥口服，重癥靜脈用藥-適宜劑量、合適療程-重癥患兒靜脈聯(lián)合使用3月以下或5歲以上，首選大環(huán)內(nèi)酯類4月-5歲，首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素考慮金葡菌，選擇萬古霉素考慮細(xì)菌合并MP/CP，可聯(lián)合應(yīng)用2022/8/1136抗病原微生物治療療程 熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善后57天，癥 狀、體征消失后3天 肺炎鏈球菌肺炎療程7-10天 葡萄

10、球菌肺炎總療程3-4周 支原體肺炎平均10-14天2022/8/1137糖 皮 質(zhì) 激 素嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭全身中毒癥狀明顯合并感染中毒性休克出現(xiàn)腦水腫胸腔大量滲出短期使用：35天2022/8/1138并 發(fā) 癥 的 治 療合并心力衰竭合并腦水腫腹脹明顯合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不張合并膿胸2022/8/1139思 考 題支氣管肺炎的診斷和鑒別診斷？重癥支氣管肺炎的表現(xiàn)？支氣管肺炎抗生素使用原則和療程？糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征？2022/8/1140參考書籍、文獻及網(wǎng)站胡亞美，江載芳，主編. 實用兒科學(xué). 第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.1174-1214. 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）.中華兒科雜志，2013,