2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)務(wù)試題及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)登錄時(shí)，若提示“用戶名或密碼錯(cuò)誤”，操作人員首先應(yīng)采取的措施是？A.聯(lián)系系統(tǒng)管理員重置密碼B.嘗試多次輸入正確的用戶名和密碼C.檢查網(wǎng)絡(luò)連接是否正常，并確認(rèn)用戶名拼寫無(wú)誤D.直接退出系統(tǒng)，使用備用賬號(hào)登錄2.為參保人員辦理住院登記時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)要求錄入或核對(duì)哪些關(guān)鍵信息？A.參保人員身份證號(hào)碼、姓名、參保類型B.住院部、病床號(hào)、入院日期、預(yù)計(jì)住院天數(shù)C.就診科室、主訴癥狀、初步診斷D.以上所有信息3.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，住院費(fèi)用明細(xì)錄入環(huán)節(jié)的主要工作內(nèi)容包括？A.錄入檢查項(xiàng)目、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、費(fèi)用金額B.核對(duì)費(fèi)用與病歷記錄是否一致C.判斷費(fèi)用是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)的支付比例D.以上所有內(nèi)容4.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)與系統(tǒng)記錄存在差異時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦人員在審核時(shí)應(yīng)優(yōu)先關(guān)注？A.參保人員身份信息的準(zhǔn)確性B.收費(fèi)項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保目錄范圍及編碼是否正確C.費(fèi)用金額與收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)量是否匹配D.是否存在重復(fù)結(jié)算或超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)情況5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)保目錄查詢時(shí)，操作人員通常可以依據(jù)哪些條件進(jìn)行檢索？A.藥品名稱（通用名、商品名）、藥品編碼B.診療項(xiàng)目名稱、診療項(xiàng)目編碼C.參保人員姓名或身份證號(hào)碼D.以上所有條件6.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，關(guān)于“暫停參保人員待遇”操作，以下描述正確的是？A.此操作僅適用于住院期間需要暫停報(bào)銷的情況B.執(zhí)行此操作前，系統(tǒng)通常會(huì)進(jìn)行待遇資格校驗(yàn)C.暫停待遇期間，個(gè)人賬戶資金不得使用D.此操作需要多級(jí)審批，且原因必須詳細(xì)記錄7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)申報(bào)零星門診費(fèi)用結(jié)算時(shí)，必須上傳哪些關(guān)鍵證明材料？A.參保人員身份證明復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算發(fā)票、處方單（或購(gòu)藥憑證）C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的就診證明D.A和B8.醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，對(duì)于目錄外費(fèi)用的處理方式通常是？A.自動(dòng)按照設(shè)定的比例從統(tǒng)籌基金中支付B.完全由個(gè)人賬戶資金支付C.需要經(jīng)辦人員審核確認(rèn)后，按比例從統(tǒng)籌基金和/或個(gè)人賬戶支付D.免費(fèi)結(jié)算，無(wú)需資金支付9.系統(tǒng)管理員在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行用戶權(quán)限管理時(shí)，應(yīng)遵循的原則是？A.按需授權(quán)原則，最小權(quán)限原則B.誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)原則C.權(quán)責(zé)對(duì)等原則D.公開透明原則10.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺(tái)提示某筆醫(yī)療費(fèi)用存在“重復(fù)結(jié)算”風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，經(jīng)辦人員首先應(yīng)采取的行動(dòng)是？A.立即拒絕此費(fèi)用結(jié)算B.查詢?cè)搮⒈Ｈ藛T在同期的就診記錄進(jìn)行核實(shí)C.將此筆費(fèi)用標(biāo)記為異常，上報(bào)稽核部門D.聯(lián)系收費(fèi)人員確認(rèn)操作失誤情況二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.任何logged-in的用戶都可以在醫(yī)保信息化平臺(tái)中修改其他用戶的參保信息。（）2.參保人員只需在首次就診時(shí)辦理醫(yī)保登記，后續(xù)門診就診無(wú)需再次登記。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)生成的費(fèi)用結(jié)算單是醫(yī)保結(jié)算的唯一有效憑證。（）4.對(duì)于住院患者，每日結(jié)算生成的費(fèi)用明細(xì)是次日結(jié)算的基礎(chǔ)。（）5.系統(tǒng)管理員有權(quán)隨時(shí)強(qiáng)制修改任何用戶的密碼。（）6.醫(yī)保目錄中的藥品和診療項(xiàng)目會(huì)隨著國(guó)家政策調(diào)整而定期更新，平臺(tái)會(huì)自動(dòng)同步。（）7.經(jīng)辦人員在審核費(fèi)用結(jié)算時(shí)，只需要核對(duì)費(fèi)用總額是否正確即可。（）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)申請(qǐng)調(diào)整已結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。（）9.系統(tǒng)日志記錄了所有用戶的操作行為，是審計(jì)和問(wèn)題追溯的重要依據(jù)。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作錯(cuò)誤導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，通常可以通過(guò)后臺(tái)數(shù)據(jù)恢復(fù)功能進(jìn)行修正。（）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，為參保人員辦理住院登記的標(biāo)準(zhǔn)操作流程的主要步驟。2.在審核門診費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，經(jīng)辦人員需要關(guān)注哪些主要環(huán)節(jié)以防范基金風(fēng)險(xiǎn)？3.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺(tái)提示某藥品或診療項(xiàng)目不在當(dāng)前有效目錄內(nèi)時(shí)，操作人員應(yīng)如何處理？4.請(qǐng)描述醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理跨省異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算時(shí)的基本流程。5.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)中，監(jiān)控發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用異常申報(bào)后的初步處理步驟。四、操作題（請(qǐng)根據(jù)描述，回答操作步驟或判斷對(duì)錯(cuò)）1.某參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生住院費(fèi)用，其中使用了一項(xiàng)乙類藥品，并產(chǎn)生了超過(guò)起付線的自付費(fèi)用。請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行該筆費(fèi)用結(jié)算審核時(shí)，經(jīng)辦人員需要重點(diǎn)核對(duì)哪些信息？2.假設(shè)在操作醫(yī)保信息化平臺(tái)時(shí)，無(wú)意中刪除了某位參保人員的部分就診記錄。請(qǐng)描述找回或處理該錯(cuò)誤信息的基本思路和可能的方法（假設(shè)有相關(guān)權(quán)限和日志可查）。五、案例分析題1.某定點(diǎn)藥店通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)提交了某參保人員的門診購(gòu)藥費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)，金額較高，且藥品為部分目錄內(nèi)、部分目錄外。系統(tǒng)自動(dòng)審核提示部分藥品支付比例較低。請(qǐng)分析在此情況下，經(jīng)辦人員在審核時(shí)需要考慮哪些因素？應(yīng)如何進(jìn)行審核操作？試卷答案一、選擇題1.C解析思路：登錄失敗首先應(yīng)檢查基本輸入和連接，重置密碼是后續(xù)步驟，直接退出或換賬號(hào)不能解決根本問(wèn)題。2.D解析思路：住院登記是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要錄入患者標(biāo)識(shí)信息、機(jī)構(gòu)信息、住院信息及初步診斷等，確保信息完整準(zhǔn)確。3.D解析思路：明細(xì)錄入是核心，必須包含項(xiàng)目、藥品信息、數(shù)量、金額，并需核對(duì)合規(guī)性（目錄、標(biāo)準(zhǔn)）。4.B解析思路：審核差異時(shí)，確認(rèn)收費(fèi)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保規(guī)定是首要步驟，防止目錄外或超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用支付。5.D解析思路：目錄查詢應(yīng)支持多種檢索方式，包括名稱和編碼，方便不同場(chǎng)景下的查找。6.B解析思路：暫停待遇操作前必須校驗(yàn)資格，確保參保人符合暫停條件，這是系統(tǒng)規(guī)范操作的要求。7.D解析思路：零星門診結(jié)算通常需要身份證明和費(fèi)用憑證（發(fā)票、處方）雙重佐證，確保交易真實(shí)。8.C解析思路：目錄外費(fèi)用需要人工審核確認(rèn)，并根據(jù)政策決定資金來(lái)源（個(gè)人賬戶或患者自付），非自動(dòng)處理。9.A解析思路：權(quán)限管理遵循按需授權(quán)和最小權(quán)限原則，以保證安全性和職責(zé)清晰。10.B解析思路：收到重復(fù)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)提示后，應(yīng)先通過(guò)系統(tǒng)查詢歷史記錄進(jìn)行核實(shí)，確認(rèn)是否存在風(fēng)險(xiǎn)。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析思路：修改他人信息通常需要特定權(quán)限，并非任何登錄用戶都可操作，否則會(huì)造成信息混亂和安全隱患。2.錯(cuò)誤解析思路：雖然部分系統(tǒng)可能簡(jiǎn)化流程，但醫(yī)保登記通常需要每次就診時(shí)確認(rèn)或更新信息，特別是涉及費(fèi)用結(jié)算時(shí)。3.錯(cuò)誤解析思路：結(jié)算單是內(nèi)部憑證，最終給參保人員的является的是費(fèi)用結(jié)算清單或發(fā)票，且電子憑證效力也在提升。4.正確解析思路：每日結(jié)算是對(duì)當(dāng)日發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行匯總，是次日或最終結(jié)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。5.錯(cuò)誤解析思路：修改他人密碼需遵循嚴(yán)格流程和授權(quán)，非管理員隨意修改會(huì)侵犯用戶隱私和賬號(hào)安全。6.正確解析思路：醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整后，平臺(tái)會(huì)通過(guò)更新或補(bǔ)丁方式同步新版本，確保政策落地。7.錯(cuò)誤解析思路：審核不僅看總額，更要核對(duì)每一筆費(fèi)用的合規(guī)性、項(xiàng)目準(zhǔn)確性、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。8.錯(cuò)誤解析思路：通常已結(jié)算費(fèi)用修改困難，需要符合特定條件（如系統(tǒng)Bug、政策明確規(guī)定的更正）并經(jīng)過(guò)審批流程，不能隨意申請(qǐng)。9.正確解析思路：系統(tǒng)日志記錄用戶操作軌跡和時(shí)間戳，是審計(jì)、問(wèn)題排查和責(zé)任認(rèn)定的重要依據(jù)。10.錯(cuò)誤解析思路：后臺(tái)恢復(fù)有風(fēng)險(xiǎn)且限制，優(yōu)先考慮手動(dòng)修正或使用備份，操作錯(cuò)誤導(dǎo)致的數(shù)據(jù)問(wèn)題需謹(jǐn)慎處理，并非簡(jiǎn)單恢復(fù)。三、簡(jiǎn)答題1.答案要點(diǎn)：錄入?yún)⒈Ｈ嘶拘畔ⅲㄐ彰?、身份證號(hào)等）->進(jìn)行待遇資格校驗(yàn)->選擇入院科室、床號(hào)->錄入或確認(rèn)入院日期、預(yù)計(jì)住院天數(shù)->生成住院記錄，完成登記。解析思路：涵蓋患者標(biāo)識(shí)、資格確認(rèn)、機(jī)構(gòu)資源關(guān)聯(lián)、時(shí)間信息錄入、記錄生成等核心步驟。2.答案要點(diǎn)：核對(duì)參保人身份信息準(zhǔn)確性->檢查收費(fèi)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)及編碼是否規(guī)范->核對(duì)藥品/診療項(xiàng)目與處方/記錄是否一致->檢查收費(fèi)價(jià)格是否符合指導(dǎo)價(jià)或規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)->關(guān)注是否存在重復(fù)結(jié)算、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。解析思路：從身份、項(xiàng)目合規(guī)性、信息匹配度、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)到風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，全面覆蓋審核關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3.答案要點(diǎn)：首先確認(rèn)系統(tǒng)提示是否準(zhǔn)確，該藥品/項(xiàng)目是否確實(shí)已從目錄中刪除或調(diào)整分類->若確認(rèn)，則不能使用該目錄外項(xiàng)目/藥品進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算->對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行解釋說(shuō)明，按政策規(guī)定處理目錄外部分（如自付或按比例支付）->必要時(shí)更新系統(tǒng)記錄或與患者溝通調(diào)整治療方案。解析思路：強(qiáng)調(diào)核實(shí)、合規(guī)處理、費(fèi)用解釋和記錄更新，確保符合醫(yī)保政策和系統(tǒng)要求。4.答案要點(diǎn)：參保人備案->就診時(shí)出示備案證明->醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份識(shí)別和系統(tǒng)對(duì)接->平臺(tái)根據(jù)備案地和就醫(yī)地政策計(jì)算報(bào)銷->患者支付個(gè)人承擔(dān)部分->經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)平臺(tái)進(jìn)行異地結(jié)算數(shù)據(jù)處理。解析思路：涵蓋參保人準(zhǔn)備、就醫(yī)過(guò)程、機(jī)構(gòu)操作、平臺(tái)計(jì)算和費(fèi)用結(jié)算等主要流程環(huán)節(jié)。5.答案要點(diǎn)：接收系統(tǒng)預(yù)警信息->查找對(duì)應(yīng)費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)記錄->初步判斷異常原因（如項(xiàng)目不符、劑量超標(biāo)、邏輯錯(cuò)誤等）->對(duì)可疑費(fèi)用進(jìn)行人工復(fù)核確認(rèn)->如確認(rèn)異常，則按規(guī)定流程進(jìn)行攔截或退回處理，并記錄原因->必要時(shí)上報(bào)至稽核部門進(jìn)行深入調(diào)查。解析思路：描述從接收預(yù)警到初步核實(shí)、處理、上報(bào)的標(biāo)準(zhǔn)化處置流程。四、操作題1.答案要點(diǎn)：核對(duì)參保人身份信息是否正確及待遇資格->檢查住院費(fèi)用明細(xì)，確認(rèn)各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目（檢查、治療、藥品、耗材）是否在醫(yī)保目錄內(nèi)及編碼是否準(zhǔn)確->核對(duì)藥品費(fèi)用是否符合報(bào)銷范圍和劑量限制->計(jì)算應(yīng)由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付金額，確認(rèn)是否超過(guò)起付線、封頂線->檢查收費(fèi)金額是否按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（是否分解收費(fèi)、超價(jià)等）->確認(rèn)系統(tǒng)計(jì)算結(jié)果與政策規(guī)定一致->審核通過(guò)或提出疑問(wèn)/修改意見。解析思路：強(qiáng)調(diào)對(duì)核心費(fèi)用要素（身份、資格、項(xiàng)目合規(guī)、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、金額計(jì)算）的逐一核對(duì)。2.答案要點(diǎn)：首先檢查系統(tǒng)日志，查看是否有相關(guān)操作記錄或自動(dòng)刪除事件->嘗試使用系統(tǒng)內(nèi)恢復(fù)功能（如有的話）或備份恢復(fù)機(jī)制->若日志無(wú)明確記錄或恢復(fù)功能失效，需聯(lián)系技術(shù)支持或數(shù)據(jù)管理員->提供刪除前后的數(shù)據(jù)對(duì)比、相關(guān)用戶操作記錄等證據(jù)->在技術(shù)支持下嘗試從數(shù)據(jù)庫(kù)層面找回或修復(fù)數(shù)據(jù)（風(fēng)險(xiǎn)較高，需謹(jǐn)慎）->若無(wú)法找回，則需根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則判斷是否可重新錄入或進(jìn)行數(shù)據(jù)修正說(shuō)明。解析思路：描述從日志查詢到嘗試恢復(fù)、尋求技術(shù)支持、數(shù)據(jù)層面操作的排查和解決思路，并強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)控制。五、案例分析題答案要點(diǎn)：經(jīng)辦人員需考慮：1)參保人身份和資格是否有效；2)購(gòu)買藥品是否為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，區(qū)分甲乙類；3)目錄內(nèi)藥品的報(bào)銷比例是否按系統(tǒng)提示或政策規(guī)定計(jì)算；4)目錄外藥品是否屬于允許自費(fèi)或部分自費(fèi)范圍，金額是否合理；5)結(jié)算方式是否正確（