2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保政策調(diào)整與影響實務(wù)操作與法規(guī)試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項字母填入括號內(nèi)）1.根據(jù)最新的醫(yī)保政策調(diào)整，以下哪項服務(wù)通常不再納入基本醫(yī)療保險報銷范圍？（）A.符合規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用B.因意外傷害發(fā)生的急診醫(yī)療費用C.定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間符合規(guī)定的藥品費用D.未經(jīng)醫(yī)保部門批準的康復(fù)理療項目2.2025年醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，DRG/DIP支付方式主要旨在？（）A.縮小個人自付比例B.提高定點醫(yī)藥機構(gòu)收入C.控制醫(yī)療費用不合理增長，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為D.統(tǒng)一所有醫(yī)療服務(wù)的收費標準3.某參保人員因工作需要前往外地就醫(yī)，其享受異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇的主要前提條件是？（）A.必須使用醫(yī)保電子憑證進行支付B.所就診醫(yī)療機構(gòu)必須符合其參保地的異地就醫(yī)結(jié)算范圍C.需要事先通過醫(yī)保部門審批備案D.只能報銷住院費用，不能報銷門診費用4.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源是？（）A.醫(yī)保基金統(tǒng)籌部分的劃撥B.醫(yī)?；痫L(fēng)險調(diào)劑部分的劃撥C.參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費D.定點醫(yī)藥機構(gòu)上繳的部分費用5.在醫(yī)保結(jié)算時，實行按項目付費的醫(yī)療服務(wù)，其費用支付通常與以下哪項指標直接掛鉤？（）A.病床使用天數(shù)B.診療人次C.項目數(shù)量或服務(wù)量D.病情嚴重程度6.醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，以下哪項行為屬于欺詐騙保行為？（）A.按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并足額結(jié)算B.將不屬于醫(yī)保報銷范圍的診療項目納入結(jié)算C.按規(guī)定使用醫(yī)?；鹬Ц痘颊邏|付費用D.向參保人員收取超出規(guī)定標準的費用7.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，形成了？（）A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度C.職工大病醫(yī)療保險制度D.長期護理保險制度8.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在審核醫(yī)療費用報銷申請時，主要依據(jù)的是？（）A.患者的主觀感受B.醫(yī)療機構(gòu)出具的診療證明C.醫(yī)保政策規(guī)定和相關(guān)診療規(guī)范D.患者與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商結(jié)果9.“三個目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）是基本醫(yī)療保險基金支付費用的依據(jù)，其中藥品目錄分為甲類和乙類，以下說法正確的是？（）A.甲類藥品比乙類藥品質(zhì)量更差B.甲類藥品可以報銷的比例一定高于乙類藥品C.乙類藥品需要參保人員自付的比例通常高于甲類藥品D.甲類和乙類藥品的劃分是固定不變的10.醫(yī)保政策調(diào)整后，某病種的門診報銷比例提高了10個百分點，這意味著？（）A.該病種患者的全部醫(yī)療費用均可由醫(yī)保基金支付B.該病種患者的自付費用減少了10%C.醫(yī)?；饘υ摬》N門診費用的承擔比例增加了10%D.醫(yī)療機構(gòu)對該病種的診療費用可以隨意提高二、判斷題（請將正確選項“正確”或“錯誤”填入括號內(nèi)）1.參保人員可以在未經(jīng)醫(yī)保部門批準的情況下，自行選擇異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并申請報銷。（）2.醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)的交通費、住宿費。（）3.按病種分值付費（DIP）方式下，醫(yī)療機構(gòu)的收入與其提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量直接相關(guān)。（）4.醫(yī)療機構(gòu)必須將符合規(guī)定的醫(yī)保藥品納入處方，才能獲得醫(yī)保結(jié)算費用。（）5.醫(yī)?；鸬氖褂脤嵭蓄A(yù)決算管理，當年結(jié)余的資金可以在下一年度繼續(xù)使用，且累計結(jié)余沒有上限。（）6.醫(yī)保定點零售藥店可以為參保人員提供處方外配的藥品購買服務(wù)。（）7.長期護理保險制度是為長期失能人員提供護理服務(wù)并支付相關(guān)費用的制度安排。（）8.醫(yī)保政策規(guī)定，所有住院患者都必須住滿一定天數(shù)才能按比例報銷住院費用。（）9.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的違約行為，如未按規(guī)定提交醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，屬于欺詐騙保行為。（）10.醫(yī)保待遇享受人員因故需要暫停繳費，在暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予報銷。（）三、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險制度建立的主要目的和作用。2.參保人員如何辦理醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)？3.醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)履行哪些主要的協(xié)議管理義務(wù)？4.什么是欺詐騙保行為？請列舉至少三種常見的欺詐騙保行為類型。5.醫(yī)保電子憑證相比傳統(tǒng)醫(yī)?？ㄓ心男﹥?yōu)勢？四、案例分析題某參保人員張先生，因急性闌尾炎發(fā)作在本地一家醫(yī)保定點三級醫(yī)院住院治療5天，期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，并按比例自付了一部分費用。出院結(jié)算時，醫(yī)保信息系統(tǒng)提示其門診慢性病用藥（與闌尾炎無關(guān)）的年度支付限額已接近上限。張先生對此表示不理解，認為住院費用應(yīng)該全部由醫(yī)保報銷。請分析：1.醫(yī)保信息系統(tǒng)提示張先生門診慢性病用藥限額接近上限，可能的原因是什么？2.解釋張先生的理解為何不完全正確，并說明醫(yī)保住院費用報銷的基本原則。3.如果張先生需要繼續(xù)治療其門診慢性病，應(yīng)該如何申請報銷？4.在此案例中，體現(xiàn)醫(yī)保政策調(diào)整與影響以及實務(wù)操作哪些方面的內(nèi)容？試卷答案一、選擇題1.D2.C3.B4.C5.C6.B7.B8.C9.C10.C二、判斷題1.錯誤2.錯誤3.錯誤4.錯誤5.錯誤6.正確7.正確8.錯誤9.正確10.正確三、簡答題1.目的與作用：*目的：通過社會共濟和風(fēng)險分擔機制，減輕個人因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護社會公平穩(wěn)定，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和健康中國建設(shè)。*作用：提供醫(yī)療保障，減輕就醫(yī)負擔；穩(wěn)定醫(yī)療費用，控制不合理增長；促進資源合理利用，引導(dǎo)健康消費；體現(xiàn)社會互助，增進社會公平。2.轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)：*參保人員因工作調(diào)動、戶籍遷移、學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)等需要變更醫(yī)保關(guān)系時，可向原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)，并提供相關(guān)證明材料（如調(diào)動函、戶口本、學(xué)生證等）。*原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，將參保人員的相關(guān)信息通過國家醫(yī)保信息平臺或省級平臺轉(zhuǎn)移至新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。*新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到轉(zhuǎn)移信息后，為參保人員辦理接續(xù)手續(xù)，確認其參保狀態(tài)和待遇享受資格，并告知相關(guān)政策和操作流程。*一般情況下，參保關(guān)系可在跨省、跨市、跨區(qū)縣之間進行轉(zhuǎn)移接續(xù)，實現(xiàn)“賬隨人走”。3.協(xié)議管理義務(wù)：*遵守醫(yī)保政策法規(guī)和協(xié)議約定，執(zhí)行醫(yī)保目錄、支付標準、結(jié)算辦法等。*建立健全內(nèi)部管理機制，配備必要的管理人員和技術(shù)設(shè)施，支持醫(yī)保信息系統(tǒng)對接和使用。*確保醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，合理診療、合理用藥、合理收費，不得分解住院、掛床住院、分解收費、重復(fù)收費等。*嚴格執(zhí)行醫(yī)保費用結(jié)算流程，及時、準確、完整地提交醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。*配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用審核、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)核查等工作，如實提供相關(guān)資料。*向參保人員提供醫(yī)保政策咨詢、費用查詢等服務(wù)，維護參保人員合法權(quán)益。*使用符合條件的醫(yī)保結(jié)算工具（如醫(yī)保電子憑證），為參保人員提供便捷的就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。4.欺詐騙保行為及類型：*定義：指定點醫(yī)藥機構(gòu)或個人通過偽造醫(yī)療文書、虛假服務(wù)、虛構(gòu)交易等手段，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。*常見類型：*虛開藥品/診療項目/費用：開具與實際服務(wù)不符的發(fā)票或處方，或虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、數(shù)量騙取費用。(對應(yīng)題目6)*過度診療/治療：不必要的檢查、治療、藥品使用，超出病情需要。*分解住院/掛床住院：將一個病情需要連續(xù)治療的患者人為拆分成多次住院，或利用空床辦理住院手續(xù)騙取費用。*串換藥品/項目：將自費藥品/項目冒充醫(yī)保目錄內(nèi)藥品/項目進行結(jié)算。*虛構(gòu)參保/身份：使用他人醫(yī)?？ɑ騻卧靺⒈Ｈ藛T身份就醫(yī)、購藥。5.電子憑證優(yōu)勢：*便捷性：無需攜帶實體卡，通過手機APP、電子錢包等即可使用，不易丟失、被盜。*universality：可用于定點醫(yī)藥機構(gòu)、定點零售藥店等多種場景，應(yīng)用范圍廣。*安全性：基于個人身份認證，安全性較高，支持動態(tài)驗證，防偽造。*信息化：與醫(yī)保信息系統(tǒng)深度綁定，便于數(shù)據(jù)采集、結(jié)算和監(jiān)管。*多功能性：可拓展用于其他政務(wù)服務(wù)或商業(yè)支付場景。四、案例分析題1.可能原因：張先生住院期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的門診慢性病藥品，這些費用計入其門診慢性病年度支付限額內(nèi)。由于住院治療（即使費用主要由住院統(tǒng)籌基金支付，但可能涉及一些關(guān)聯(lián)檢查或門診用藥），導(dǎo)致其門診慢性病用藥的累計支出金額接近年度限額。2.理解與原則：*張先生的理解不完全正確，因為他混淆了住院費用和門診慢性病費用的結(jié)算規(guī)則。住院費用主要按照住院統(tǒng)籌基金的規(guī)定報銷比例支付，個人需要承擔一定比例的自付費用；而門診慢性病費用是在年度限額內(nèi)，按照規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金和個人共同支付。*醫(yī)保住院費用報銷的基本原則是：按病種確定費用標準或按項目確定支付標準，并根據(jù)參保人員級別、藥品目錄分類（甲乙類）、診療規(guī)范等，確定醫(yī)?；鹬Ц侗壤蛡€人自付比例。并非所有住院費用都能100%報銷，個人需承擔符合規(guī)定的自付部分。3.報銷申請：張先生需要攜帶本人身份證、醫(yī)保卡/電子憑證、門診慢性病申請表（如在定點醫(yī)院申請）、符合規(guī)定的病歷資料（如診斷證明、處方、檢查報告等）到其選定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，向醫(yī)院醫(yī)保辦公室或相關(guān)窗口提交門診慢性病費用報銷申請，經(jīng)審核符合條件后按規(guī)定報銷。4.體現(xiàn)內(nèi)容：*政策調(diào)整與影響：體現(xiàn)了醫(yī)保政策對門診慢性病費用實行年度限額管理的規(guī)定，以及政策調(diào)整可能帶來的個人負擔變化（如限額接近影響后續(xù)報銷）。也反映了按病