2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案（醫(yī)保支付方式改革）備考考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.以下哪一項(xiàng)不是醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)？A.控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)B.激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供高效醫(yī)療服務(wù)C.提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格D.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的均衡發(fā)展2.“按病種付費(fèi)”(DRG/DIP)的核心在于依據(jù)什么對(duì)特定疾病的治療過程進(jìn)行定價(jià)和支付？A.醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量B.使用的藥品和耗材種類及數(shù)量C.病人的住院天數(shù)和診斷編碼D.治療過程中的各項(xiàng)檢查費(fèi)用3.在按人頭付費(fèi)(Capitation)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或支付方通常對(duì)參保人承擔(dān)的責(zé)任周期是？A.一次就診期間B.一次手術(shù)期間C.一周或一個(gè)月D.一年或一個(gè)保險(xiǎn)周期4.以下哪種支付方式最能夠直接將醫(yī)療服務(wù)的成本與醫(yī)療質(zhì)量、效率outcomes聯(lián)系起來？A.按項(xiàng)目付費(fèi)(FFS)B.按人頭付費(fèi)(Capitation)C.按病種付費(fèi)(DRG/DIP)D.按服務(wù)單元付費(fèi)(GlobalPayment)5.醫(yī)保支付方式改革中，"價(jià)值"通常指的是什么？A.醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格B.醫(yī)療服務(wù)的成本C.醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率outcomesD.參保人的滿意度6.按項(xiàng)目付費(fèi)(FFS)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目越多，其獲得的醫(yī)保支付金額理論上就越多，這種模式可能帶來的主要問題是？A.促使醫(yī)生更注重服務(wù)效率B.有效控制醫(yī)療總費(fèi)用C.存在誘導(dǎo)需求和服務(wù)過度供給的風(fēng)險(xiǎn)D.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)創(chuàng)新7.我國目前推行按病種付費(fèi)(DRG/DIP)改革的主要目的之一是？A.提高藥品加成收入B.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)C.穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為D.降低醫(yī)療服務(wù)的平均費(fèi)用水平8.支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)(FFS)向按價(jià)值付費(fèi)(VBP)轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的核心要求是什么？A.加強(qiáng)成本核算B.提高醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量C.提升醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度D.優(yōu)化人員配置二、判斷題1.按人頭付費(fèi)(Capitation)模式下，支付方對(duì)參保人所有的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用都負(fù)責(zé)。（）2.按病種付費(fèi)(DRG/DIP)主要是對(duì)住院服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)，不適用于門診服務(wù)。（）3.支付方式改革必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲。（）4.按價(jià)值付費(fèi)(VBP)要求建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率評(píng)價(jià)體系。（）5.醫(yī)保支付方式改革的成功關(guān)鍵在于單一支付方式的全面應(yīng)用。（）6.按服務(wù)單元付費(fèi)(GlobalPayment)通常指對(duì)某一專科或病區(qū)提供服務(wù)的總費(fèi)用包干。（）7.支付方式改革對(duì)醫(yī)務(wù)人員的薪酬結(jié)構(gòu)和管理方式?jīng)]有影響。（）8.引入更多元的支付方式有助于減少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的費(fèi)用差異。（）三、填空題1.醫(yī)保支付方式改革的根本目的是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理控制__________，提高基金使用效率。2.按病種付費(fèi)(DRG/DIP)的實(shí)施需要建立統(tǒng)一的__________和權(quán)重系數(shù)確定方法。3.按人頭付費(fèi)(Capitation)模式下，支付方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)主要是__________風(fēng)險(xiǎn)。4.評(píng)價(jià)按價(jià)值付費(fèi)(VBP)效果的關(guān)鍵指標(biāo)通常包括醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、__________等。5.支付方式改革需要與醫(yī)療__________、藥品集中采購等政策協(xié)同推進(jìn)。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述按項(xiàng)目付費(fèi)(FFS)方式的主要特點(diǎn)及其在當(dāng)前醫(yī)保支付體系中的地位。2.比較按病種付費(fèi)(DRG/DIP)和按人頭付費(fèi)(Capitation)在控制費(fèi)用、激勵(lì)行為方面的主要異同。3.支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理帶來了哪些新的挑戰(zhàn)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？五、論述題結(jié)合我國醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，分析其主要成效、面臨的主要挑戰(zhàn)以及未來可能的改革方向。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C*解析思路：醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是控制費(fèi)用、激勵(lì)效率、提升質(zhì)量、促進(jìn)公平。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與控制費(fèi)用、促進(jìn)公平的目標(biāo)相悖。2.C*解析思路：按病種付費(fèi)(DRG/DIP)的核心是基于疾病診斷編碼將病例進(jìn)行分組，按組別支付，其依據(jù)是病例的復(fù)雜程度和資源消耗，而非具體的服務(wù)項(xiàng)目或藥品耗材。3.D*解析思路：按人頭付費(fèi)(Capitation)是一種預(yù)付制支付方式，支付方按固定周期（通常為年或一個(gè)保險(xiǎn)周期）向負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)支付每位參保人的固定金額，覆蓋其周期內(nèi)的全部或大部分醫(yī)療服務(wù)需求。4.D*解析思路：按價(jià)值付費(fèi)(VBP)的核心在于將支付與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值（即質(zhì)量和效率outcomes）掛鉤，直接激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量、高效率的服務(wù)。5.C*解析思路：按價(jià)值付費(fèi)(Value-BasedPayment)中的“價(jià)值”指的是醫(yī)療服務(wù)的效果和價(jià)值，主要體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量和效率outcomes上。6.C*解析思路：按項(xiàng)目付費(fèi)(FFS)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多服務(wù)，可能導(dǎo)致不必要的檢查和治療，從而誘導(dǎo)需求和服務(wù)過度供給。7.C*解析思路：我國推行DRG/DIP改革的核心目標(biāo)之一就是控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高基金使用效率。8.C*解析思路：從FFS向VBP轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)從關(guān)注服務(wù)數(shù)量轉(zhuǎn)向關(guān)注服務(wù)質(zhì)量和患者最終outcomes，因此提升醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度成為核心管理要求。二、判斷題1.√*解析思路：按人頭付費(fèi)(Capitation)模式下，支付方作為主要購買方，通常對(duì)簽約參保人在協(xié)議范圍內(nèi)發(fā)生的、由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用承擔(dān)支付責(zé)任。2.×*解析思路：雖然DRG/DIP主要針對(duì)住院，但也有基于診斷的門診按病種付費(fèi)(DIP)的探索和實(shí)踐。3.×*解析思路：支付方式改革旨在優(yōu)化資源配置，控制不合理費(fèi)用，不一定導(dǎo)致費(fèi)用上漲，甚至可能實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)。4.√*解析思路：按價(jià)值付費(fèi)(VBP)的核心在于結(jié)果導(dǎo)向，必須建立科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)體系來衡量服務(wù)質(zhì)量和效率，作為支付依據(jù)。5.×*解析思路：支付方式改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要多種支付方式組合使用，而非單一方式的全面應(yīng)用。6.√*解析思路：按服務(wù)單元付費(fèi)(GlobalPayment)的一種形式是對(duì)特定醫(yī)療服務(wù)單元（如一個(gè)病區(qū)、一個(gè)手術(shù)中心）提供服務(wù)的總費(fèi)用進(jìn)行包干支付。7.×*解析思路：支付方式改革深刻影響醫(yī)務(wù)人員的薪酬結(jié)構(gòu)和激勵(lì)方式，例如推行DRG后，醫(yī)院收入分配需向臨床科室和醫(yī)務(wù)人員傾斜，并可能引入基于績(jī)效的激勵(lì)。8.√*解析思路：引入多元化支付方式（如DRG、DIP、VBP等）有助于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從以量取勝轉(zhuǎn)向以質(zhì)取勝，減少單純依靠服務(wù)量帶來的費(fèi)用差異。三、填空題1.醫(yī)療費(fèi)用2.病案首頁數(shù)據(jù)3.需求4.成本5.預(yù)測(cè)四、簡(jiǎn)答題1.答：按項(xiàng)目付費(fèi)(FFS)是指根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（如檢查、藥品、診療等）及其標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用進(jìn)行支付。其主要特點(diǎn)是：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，費(fèi)用與服務(wù)量直接掛鉤；操作相對(duì)簡(jiǎn)單，容易理解；能夠覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；但也容易誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致服務(wù)過度，費(fèi)用難以控制。在當(dāng)前醫(yī)保支付體系中，F(xiàn)FS仍是基礎(chǔ)支付方式，但正逐步向多元支付方式轉(zhuǎn)變。2.答：相同點(diǎn)：都是試圖將醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)的某方面特征（病例類型、人頭、價(jià)值）聯(lián)系起來，以控制費(fèi)用、規(guī)范行為。不同點(diǎn)：DRG/DIP基于病例分組的疾病相關(guān)分組，控制住院費(fèi)用，激勵(lì)效率；Capitation基于人頭，覆蓋周期內(nèi)服務(wù)，控制總成本，但需承擔(dān)供需雙方風(fēng)險(xiǎn)；VBP基于價(jià)值，激勵(lì)質(zhì)量和效率outcomes。DRG/DIP和Capitation更側(cè)重費(fèi)用控制，VBP更側(cè)重質(zhì)量和效率。3.答：挑戰(zhàn)：成本核算與精細(xì)化管理能力要求提高；績(jī)效評(píng)價(jià)體系構(gòu)建與實(shí)施；醫(yī)務(wù)人員積極性調(diào)動(dòng)與觀念轉(zhuǎn)變；信息系統(tǒng)支持；風(fēng)險(xiǎn)控制（如DRG超付風(fēng)險(xiǎn)）。應(yīng)對(duì)：加強(qiáng)成本核算與精細(xì)化管理；建立科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)與激勵(lì)機(jī)制；提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)支付方式改革的認(rèn)識(shí)和適應(yīng)能力；建設(shè)強(qiáng)大的醫(yī)保信息系統(tǒng)；完善風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與控制機(jī)制。五、論述題答：我國醫(yī)保支付方式改革的主要成效體現(xiàn)在：初步建立了多元支付方式體系（以DRG/DIP為主），有效控制了住院費(fèi)用過快增長(zhǎng)；引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，促進(jìn)資源合理配置；提升了部分領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。面臨的挑戰(zhàn)包括：DRG/DIP分組科學(xué)性、權(quán)重系數(shù)合理性仍在探索；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接不住、不愿接；數(shù)據(jù)質(zhì)量影響分組效果；醫(yī)務(wù)人員積極性有待進(jìn)一步提高；區(qū)域差