2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療保險基金試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.以下哪項不是當前中國醫(yī)保支付方式改革的主要方向？A.推廣按疾病診斷相關分組（DRG）付費B.推廣按病種分值（DIP）付費C.全面實施按人頭付費D.探索按服務單元付費等多元復合支付方式2.DRG/DIP支付方式改革的主要目標之一是？A.降低參保人員的門診費用負擔B.激勵醫(yī)療機構進行高新技術診療C.控制醫(yī)療總費用不合理增長D.減少基本醫(yī)療保險的財政補貼3.醫(yī)療保險基金的“收支平衡、長款不補、不足自籌”原則主要適用于？A.職工基本醫(yī)療保險B.居民基本醫(yī)療保險C.大病保險D.醫(yī)保基金預算管理制度4.以下哪項行為不屬于醫(yī)療保險基金監(jiān)管的重點打擊范圍？A.虛報住院天數(shù)B.套取藥品耗材費用C.按實際服務成本結算費用D.轉診騙取報銷費用5.支付方式改革對醫(yī)療服務行為產(chǎn)生的積極影響可能包括？A.引導醫(yī)院傾向于使用昂貴藥品和耗材B.促使醫(yī)生更加注重診療效果和經(jīng)濟效率C.增加患者自費比例D.減少醫(yī)院對患者的健康管理服務6.醫(yī)?；鸬闹饕獊碓床话ǎ緼.參保人員個人繳納的費用B.醫(yī)療機構的上繳款項C.政府財政補貼D.醫(yī)?；鸬你y行存款利息收入7.按人頭付費為主的支付方式在哪種類型的醫(yī)療服務中應用相對較多？A.急性重癥住院治療B.門診常見病、多發(fā)病治療C.?？剖中g治療D.康復治療8.醫(yī)保支付方式改革對藥品和耗材使用的影響可能是？A.導致藥品耗材使用更加無序B.激勵醫(yī)療機構優(yōu)先使用國家集采中標產(chǎn)品C.減少臨床必需但價格昂貴的藥品使用D.提高所有藥品耗材的使用率9.為了保障醫(yī)療保險基金的長期穩(wěn)定運行，通常會采取的措施包括？A.提高個人繳費比例B.擴大醫(yī)?；鹜顿Y范圍，實現(xiàn)保值增值C.降低報銷比例D.限制醫(yī)療服務價格增長10.價值醫(yī)療理念在醫(yī)保支付方式改革中的體現(xiàn)是？A.以醫(yī)療服務項目數(shù)量為基礎付費B.以醫(yī)療服務的最終臨床效果和價值為導向付費C.按醫(yī)院等級確定付費標準D.按醫(yī)生職稱確定付費標準二、判斷題（請將正確答案“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.按病種付費（DIP）與DRG相比，更能適應醫(yī)療服務過程的變化和并發(fā)癥管理。（）2.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管僅僅是對基金收支賬目的審查。（）3.支付方式改革會完全消除醫(yī)療費用增長過快的問題。（）4.假冒醫(yī)療保險證件騙取醫(yī)?；饘儆谄墼p騙保行為。（）5.醫(yī)?；痤A算管理要求實現(xiàn)當年收支平衡，不得動用歷年結余。（）6.按人頭付費可能無法充分激勵醫(yī)療機構為參保人提供必要的醫(yī)療服務。（）7.醫(yī)保支付方式改革需要建立完善的病案首頁數(shù)據(jù)質量和疾病編碼分類編碼標準。（）8.醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋狄馕吨鴮⒒鹩糜诟唢L險的投資項目。（）9.支付方式改革后，醫(yī)療機構的運營壓力會完全轉移給醫(yī)生個人。（）10.醫(yī)保基金的使用必須遵循公平、公正、公開的原則。（）三、填空題（請將答案填寫在橫線上）1.我國醫(yī)保支付方式改革的核心是推行以______和______為主的按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值（DIP）付費。2.醫(yī)療保險基金的監(jiān)管目標是確?；鸬陌踩\行，防范和化解基金風險，維護參保人員的合法權益。3.欺詐騙取醫(yī)保基金的行為主要包括偽造醫(yī)療文書、虛構醫(yī)療服務、超標準收費等。4.支付方式改革對醫(yī)療機構的影響主要體現(xiàn)在對其服務行為、成本控制、質量管理等方面的引導和約束。5.醫(yī)?；鸬念A算管理包括預算編制、預算執(zhí)行、預算調整和______。四、簡答題1.簡述DRG和DIP支付方式的主要區(qū)別和聯(lián)系。2.支付方式改革對控制醫(yī)療費用增長可能產(chǎn)生哪些積極作用？3.醫(yī)療保險基金面臨的主要風險有哪些？4.為了保障醫(yī)?；鸬陌踩瑧⒛男┍O(jiān)管機制？5.簡述醫(yī)保支付方式改革背景下，醫(yī)療機構可能采取的應對策略。五、論述題結合當前中國醫(yī)保支付方式改革的實際情況，論述其對醫(yī)療資源配置和醫(yī)療服務質量可能產(chǎn)生的影響，并分析改革面臨的挑戰(zhàn)及應對思路。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.D4.C5.B6.B7.B8.B9.B10.B二、判斷題1.正確2.錯誤3.錯誤4.正確5.錯誤6.正確7.正確8.錯誤9.錯誤10.正確三、填空題1.按疾病診斷相關分組（DRG）按病種分值（DIP）2.保值增值3.合法合規(guī)4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管5.預算績效管理四、簡答題1.簡述DRG和DIP支付方式的主要區(qū)別和聯(lián)系。解析思路：首先要明確DRG和DIP都是按病種付費的方式。聯(lián)系在于，兩者都是基于疾病診斷編碼將具有相似臨床路徑和風險水平的患者進行分組，并根據(jù)組別設定付費標準，旨在控制成本、規(guī)范診療。區(qū)別在于DRG更側重于疾病診斷本身及其相關并發(fā)癥/合并癥，分組相對穩(wěn)定；DIP則更側重于整個診療路徑上的服務項目組合，分組相對靈活，更能體現(xiàn)醫(yī)療服務過程中的變化，如藥品、耗材的使用。在中國當前改革中，兩者常被提及并探索結合使用。2.支付方式改革對控制醫(yī)療費用增長可能產(chǎn)生哪些積極作用？解析思路：重點在于分析支付方式如何通過改變激勵機制來影響醫(yī)療行為和成本。支付方式改革（特別是DRG/DIP）將付費與醫(yī)療服務的成本和效果掛鉤。對于醫(yī)療機構而言，如果費用超出定額，則收入不受影響或減少，這會激勵醫(yī)院主動控制成本，避免不必要的檢查、治療和藥品耗材使用。同時，標準化支付單元也有助于規(guī)范診療行為，減少過度醫(yī)療，從而從源頭上控制醫(yī)療費用不合理增長。3.醫(yī)療保險基金面臨的主要風險有哪些？解析思路：從基金管理角度，分析可能導致基金損失或運行不穩(wěn)定的因素。主要風險包括：一是支出風險，如醫(yī)療費用過快增長、人口老齡化加劇導致醫(yī)療需求增加、新技術新藥品應用帶來成本上升等；二是收入風險，如經(jīng)濟增長放緩影響繳費基數(shù)、人口流動導致參保率波動、財政補貼未能足額到位等；三是管理風險，如經(jīng)辦管理效率低下、信息系統(tǒng)漏洞、數(shù)據(jù)失真、欺詐騙保行為難以完全杜絕等；四是投資風險（若基金進行投資），如市場波動導致投資損失等。4.為了保障醫(yī)保基金的安全，應建立哪些監(jiān)管機制？解析思路：圍繞基金安全的各個環(huán)節(jié)提出監(jiān)管措施。應建立多元化的監(jiān)管機制，包括：一是加強日常監(jiān)控和稽核檢查，利用信息化手段對醫(yī)療行為、費用結算等進行實時或定期監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常；二是完善舉報獎勵制度，鼓勵社會公眾參與監(jiān)督；三是強化司法打擊，對嚴重的欺詐騙保行為依法進行刑事追究；四是健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范經(jīng)辦機構操作流程，加強風險內(nèi)控；五是加強信息披露和透明度建設，定期公布基金運行情況，接受社會監(jiān)督；六是建立健全基金風險預警和應急處置機制。5.簡述醫(yī)保支付方式改革背景下，醫(yī)療機構可能采取的應對策略。解析思路：從醫(yī)療機構的角度，思考其在新的支付環(huán)境下如何調整自身行為以求生存和發(fā)展。醫(yī)療機構可能采取的策略包括：一是加強成本控制意識，優(yōu)化診療流程，減少不必要的資源消耗；二是提升醫(yī)療服務質量和管理水平，通過提高效率、改善患者結局來爭取合理收入；三是加強學科建設和人才培養(yǎng)，提升核心競爭力；四是加強和醫(yī)保部門的溝通協(xié)調，共同完善病種分組、目錄談判等；五是推動精細化管理，利用數(shù)據(jù)分析工具進行成本核算和績效評估；六是延伸服務，發(fā)展健康管理、康復護理等增值服務。五、論述題結合當前中國醫(yī)保支付方式改革的實際情況，論述其對醫(yī)療資源配置和醫(yī)療服務質量可能產(chǎn)生的影響，并分析改革面臨的挑戰(zhàn)及應對思路。解析思路：（一）對醫(yī)療資源配置的影響支付方式改革通過改變醫(yī)院的收入結構，直接影響醫(yī)療機構的資源配置行為。*積極影響：DRG/DIP支付以病例組合成本為基礎，有助于引導醫(yī)院將資源向臨床診療、技術創(chuàng)新、人才培養(yǎng)等價值鏈核心環(huán)節(jié)傾斜，減少行政開支和不必要的輔助服務投入。它能促使醫(yī)院更有效地利用醫(yī)療資源，如限制床日占用、縮短平均住院日、提高床位周轉率，將有限的資源用于更需要的地方。理論上，可以減少對單一項目的過度投入，促進資源在不同科室、不同技術之間的合理流動。*潛在負面影響：若定額制定不合理，可能存在“保底線、挖潛力”現(xiàn)象，導致醫(yī)院過度控制成本，甚至影響必要檢查和治療，出現(xiàn)“推諉重癥”等問題。同時，為了控制成本，醫(yī)院可能減少對新技術、新設備的引進投入，影響醫(yī)療技術發(fā)展。對于一些復雜、疑難、并發(fā)癥多的病例，如果分組或定價不當，可能導致醫(yī)院承擔風險過大或收入不足，影響積極性。（二）對醫(yī)療服務質量的影響支付方式改革旨在通過外部激勵約束機制，提升醫(yī)療服務質量。*積極影響：支付方式改革強調“按效果付費”，促使醫(yī)院更加關注醫(yī)療服務的最終結果和患者體驗。為了在有限的預算內(nèi)獲得好的評價和回報，醫(yī)院會更注重提高診療效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短康復時間、改善患者滿意度。這有助于推動醫(yī)療服務從“量”向“質”轉變，提升整體醫(yī)療服務水平。*潛在負面影響：過度關注成本控制可能使醫(yī)務人員產(chǎn)生“防御性醫(yī)療”心態(tài)，避免使用可能產(chǎn)生額外費用的診療手段，尤其是在面對復雜病情時。如果質量評價標準設置不當，可能只關注短期結果而忽視長期健康管理。此外，如果改革方案未能充分考慮不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間的差異，可能導致優(yōu)質醫(yī)療資源流失，加劇醫(yī)療不均衡。（三）改革面臨的挑戰(zhàn)及應對思路*挑戰(zhàn)：1.分組/定標科學性難：DRG/DIP分組、權重和支付標準的確定極其復雜，需要海量高質量數(shù)據(jù)支持，且需動態(tài)調整以適應醫(yī)學發(fā)展和技術進步。2.數(shù)據(jù)質量要求高：支付方式改革高度依賴準確的醫(yī)療記錄和病案首頁數(shù)據(jù)，而當前部分醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)質量有待提高，存在數(shù)據(jù)錄入不規(guī)范、編碼不準確等問題。3.醫(yī)療機構適應過程：醫(yī)療機構需要建立新的成本核算、績效管理、診療路徑優(yōu)化等管理體系，需要一個適應和轉型過程，初期可能面臨壓力。4.配套政策協(xié)調性：支付方式改革涉及醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等多個方面，需要藥品目錄、醫(yī)療服務價格、招標采購等配套政策同步調整協(xié)調，否則可能產(chǎn)生新的問題。5.基層醫(yī)療機構發(fā)展：如何在支付改革中保障基層醫(yī)療機構的服務能力和積極性，防止資源過度集中在大醫(yī)院，是需要關注的問題。6.監(jiān)管能力要求提升：對醫(yī)保經(jīng)辦機構和監(jiān)管部門的數(shù)據(jù)分析、監(jiān)控、稽核能力提出了更高要求。*應對思路：1.完善分組定標方法：借鑒國際經(jīng)驗，結合國情，不斷完善分組和定標技術，加強動態(tài)調整機制，提高科學性和公平性。2.強化數(shù)據(jù)質量管理：將數(shù)據(jù)質量管理納入醫(yī)療機構考核體系，利用信息技術手段加強數(shù)據(jù)校驗和核查，提升數(shù)據(jù)標準化和規(guī)范化水平。3.分類推進、試點先行：根據(jù)不同地區(qū)、不同類型醫(yī)療機構的實際情況，采取差異化的改革路徑，通過試點探索經(jīng)驗，逐