2025年醫(yī)保知識競賽試題及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內）1.中國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險體系主要包含（）。A.商業(yè)健康險B.大病保險C.醫(yī)療救助D.人壽保險2.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金主要來源于（）。A.政府財政補貼B.個人繳納的部分C.單位繳納的部分D.夫妻互濟的資金3.參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員主要包括（）。A.參加職工醫(yī)保的職工B.未參加職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民C.未參加職工醫(yī)保的農村居民D.所有靈活就業(yè)人員4.以下哪種情況不屬于醫(yī)療保險的合理支付范圍？（）A.在醫(yī)保定點醫(yī)療機構因門診發(fā)生符合規(guī)定的費用B.在醫(yī)保定點醫(yī)療機構因住院發(fā)生符合規(guī)定的費用C.自行到藥店購買醫(yī)保目錄外的非處方藥品D.經醫(yī)保部門批準的異地就醫(yī)醫(yī)療費用5.醫(yī)保藥品目錄中，“甲類”藥品的含義是（）。A.價格最貴的藥品B.保險公司不予報銷的藥品C.治療效果最好的藥品D.按照規(guī)定比例報銷的藥品6.職工醫(yī)保參保人員發(fā)生住院費用，首先需要支付（）。A.醫(yī)保個人賬戶余額B.起付標準以下的費用C.超過封頂線的費用D.報銷比例部分的費用7.醫(yī)保定點醫(yī)療機構為參保人員提供醫(yī)療服務時，應遵循的原則是（）。A.收費自由，自主定價B.只收醫(yī)保目錄內的費用C.在規(guī)定價格范圍內合理收費D.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄外的昂貴藥品8.參保人員因工作需要在異地就醫(yī)，通常需要辦理（）手續(xù)才能享受醫(yī)保待遇。A.醫(yī)保關系轉出B.醫(yī)保關系轉入C.異地就醫(yī)備案D.醫(yī)保資格認證9.以下關于醫(yī)保異地就醫(yī)直接結算的描述，正確的是（）。A.所有異地就醫(yī)費用都可以100%報銷B.參保人員只需在居住地備案，即可在全國范圍內就醫(yī)直接結算C.異地就醫(yī)的報銷比例一定低于本地就醫(yī)D.異地就醫(yī)備案手續(xù)非常復雜，耗時較長10.醫(yī)保個人賬戶資金可以用于（）。A.支付住院費用中的自付部分B.支付門診費用中的自付部分C.購買非醫(yī)保目錄內的藥品D.為本人或家庭成員繳納基本醫(yī)療保險費11.以下哪種行為屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨椋浚ǎ〢.參保人員使用醫(yī)?？榧胰速徺I符合規(guī)定的藥品B.定點醫(yī)療機構將自費藥品冒充醫(yī)保目錄內藥品收費C.參保人員因病情需要，在定點藥店購買少量醫(yī)保目錄外藥品D.定點醫(yī)生誘導參保人員使用高價藥品而非可替代的低價藥品12.長期護理保險制度主要目的是為參保人員提供（）。A.住院期間的護理服務B.門診慢性病的治療費用C.因年老、失能等需要長期護理服務的經濟保障D.疾病康復期的康復治療費用13.根據(jù)規(guī)定，基本醫(yī)療保險待遇的支付范圍通常由（）確定。A.醫(yī)保經辦機構根據(jù)實際情況B.定點醫(yī)療機構根據(jù)醫(yī)療需要C.國家或地方政府制定的藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準D.參保人員與醫(yī)生協(xié)商決定14.職工醫(yī)保的起付標準、報銷比例和最高支付限額，通常根據(jù)（）進行調整。A.當?shù)亟洕l(fā)展水平和醫(yī)療費用增長情況B.個人繳費年限長短C.參保人員的收入水平D.所在醫(yī)療機構的等級15.“門診特定病種”是指（）。A.需要長期住院治療的疾病B.符合特定條件，可在門診享受住院級別的報銷待遇的疾病C.必須使用特效藥才能控制的疾病D.只有在社區(qū)衛(wèi)生服務中心才能治療的疾病二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內）1.所有在中國境內居住的人，都有義務參加基本醫(yī)療保險。（）2.職工醫(yī)保個人賬戶的錢用完了就沒了，不會自動補充。（）3.參保居民醫(yī)保的人員，在住院期間可以同時享受基本醫(yī)保和醫(yī)療救助的待遇。（）4.醫(yī)保目錄內的藥品就是絕對不能收費的藥品。（）5.參保人員因緊急情況搶救，可以報銷未經備案的異地就醫(yī)費用。（）6.醫(yī)保定點藥店銷售的所有藥品都可以用醫(yī)?？ㄖЦ?。（）7.夫妻雙方可以互相使用對方的醫(yī)保個人賬戶資金。（）8.患有慢性病需要長期服藥的參保人員，可以享受門診慢性病報銷待遇。（）9.醫(yī)?；鹗菬o限的，所以報銷比例可以無限提高。（）10.欺詐騙保是違法行為，會受到相應的行政處罰甚至刑事處罰。（）11.DRG/DIP支付方式改革的主要目的是降低醫(yī)院的整體醫(yī)療費用。（）12.個人通過網購購買符合醫(yī)保規(guī)定的藥品，也可以申請醫(yī)保報銷。（）13.參保人員有權查詢自己的醫(yī)保賬戶明細和就醫(yī)消費記錄。（）14.醫(yī)保政策對所有參保人員的報銷比例都是完全相同的。（）15.長期護理保險制度是基本醫(yī)療保險的補充。（）三、簡答題1.簡述職工基本醫(yī)療保險制度中，個人賬戶資金的主要用途。2.參保人員需要跨省異地就醫(yī)，通常需要履行哪些主要程序？請簡述。3.解釋什么是醫(yī)保目錄的“乙類”藥品，使用乙類藥品時，參保人員需要承擔哪些費用？4.簡述醫(yī)保政策中“欺詐騙?！钡闹饕憩F(xiàn)形式有哪些？5.“門診統(tǒng)籌”制度主要保障哪些方面的醫(yī)療需求？與住院保障相比，有何不同？四、計算題1.張某是職工醫(yī)保參保人員，其所在地上一年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資為60000元。張某2025年某次住院，共花費8000元，其中起付線標準為1000元，醫(yī)保目錄內費用為7000元，報銷比例為85%。請計算張某此次住院需要個人自付多少元？2.李女士參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，2025年因高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診購藥，花費300元，其中藥品費用200元（為醫(yī)保目錄內乙類藥品，使用時個人需承擔15%費用），檢查費用100元（為醫(yī)保目錄內項目，門診統(tǒng)籌報銷60%）。已知當?shù)亻T診統(tǒng)籌報銷不設起付線。請計算李女士此次門診費用中，可以享受門診統(tǒng)籌報銷多少元？李女士本人需要支付多少元？---試卷答案一、選擇題1.B,C解析：中國多層次醫(yī)保體系主要包括基本醫(yī)療保險（分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）、大病保險和醫(yī)療救助。商業(yè)健康險和人壽保險不屬于國家基本醫(yī)保體系。2.B,C解析：職工醫(yī)保個人賬戶資金主要來源于個人繳納的基本醫(yī)療保險費和單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入部分。3.B,C解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主要覆蓋未參加職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民和農村居民。4.C解析：醫(yī)療保險支付范圍是符合規(guī)定的醫(yī)療費用，自行到藥店購買醫(yī)保目錄外的非處方藥品不屬于醫(yī)保報銷范圍。5.D解析：甲類藥品是醫(yī)保目錄中臨床必需、使用廣泛、療效好、價格合理的藥品，按規(guī)定比例報銷。乙類藥品是可供臨床選擇使用的藥品，使用時需個人自付一定比例。6.B解析：參保人員發(fā)生住院費用，首先需要支付起付標準以下的費用，然后才按比例報銷。7.C解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構應在規(guī)定價格范圍內合理收費，為參保人員提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。8.C解析：異地就醫(yī)備案是參保人員因工作、學習、探親、旅游等原因需長期或臨時在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)時，向醫(yī)保經辦機構申請的手續(xù)。9.B解析：異地就醫(yī)直接結算要求參保人員在居住地完成備案，之后可在全國范圍內定點醫(yī)療機構就醫(yī)并直接結算費用。報銷比例可能低于本地，但并非絕對。備案手續(xù)在逐步簡化。10.B,D解析：醫(yī)保個人賬戶資金主要用于支付門診費用中的自付部分和為本人或家庭成員繳納基本醫(yī)療保險費。原則上不能用于支付住院自付費用或購買非醫(yī)保目錄物品。11.B解析：將自費藥品冒充醫(yī)保目錄內藥品收費是典型的欺詐騙保行為。A項屬于個人賬戶使用規(guī)定；C項在規(guī)定范圍內屬于正常行為；D項屬于過度醫(yī)療，但B項是明確的欺詐騙保。12.C解析：長期護理保險制度是為失能、半失能參保人員提供護理服務經濟保障的制度，是基本醫(yī)保的補充。13.C解析：醫(yī)保待遇支付范圍有嚴格的制度規(guī)定，由國家和地方政府制定統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準。14.A解析：醫(yī)保待遇標準（起付線、報銷比例、封頂線等）會根據(jù)當?shù)亟洕l(fā)展水平、醫(yī)療費用增長情況和居民收入水平等因素進行調整。15.B解析：門診特定病種是指符合特定條件，參保人員在門診可以享受類似住院的報銷待遇的疾病。二、判斷題1.錯誤解析：基本醫(yī)療保險具有強制性，但強制參保的對象主要是就業(yè)人員及其單位，而非境內所有居民。居民（如兒童、學生、無業(yè)人員等）可自愿參加居民醫(yī)保。2.錯誤解析：職工醫(yī)保個人賬戶資金實行“先儲蓄、后支出”的原則，用不完的部分會逐年累積，并會根據(jù)規(guī)定情況（如達到一定年齡、退休等）自動補充。3.正確解析：居民醫(yī)保制度設計了基本醫(yī)保和醫(yī)療救助兩重保障。參保居民在住院期間，符合規(guī)定的醫(yī)療費用首先由基本醫(yī)保支付，超出基本醫(yī)保報銷限額的部分，符合條件的人員還可以申請醫(yī)療救助。4.錯誤解析：醫(yī)保目錄內的藥品是參保人員可享受醫(yī)保報銷待遇的藥品，但并非絕對免費。使用目錄內藥品時，個人仍需按規(guī)定比例承擔部分費用（尤其對于乙類藥品）。5.正確解析：對于緊急搶救等特殊情況的異地就醫(yī)，為保障患者生命安全，通常允許先救治后備案，或按規(guī)定報銷未經備案的費用。6.錯誤解析：醫(yī)保定點藥店銷售的藥品并非都能用醫(yī)?？ㄖЦ丁Ｖ挥嗅t(yī)保目錄內的藥品才能按規(guī)定報銷，且通常僅限于處方外購藥品（需有處方）。7.錯誤解析：醫(yī)保個人賬戶資金屬于個人所有，原則上只能用于支付本人或家庭成員（如配偶、父母、子女）在定點醫(yī)療機構或定點藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費用、購藥費用等，不能直接轉移給他人使用。8.正確解析：符合條件的慢性病患者可在門診享受特定病種的報銷待遇，減輕長期用藥負擔。9.錯誤解析：醫(yī)保基金是有限的，且需保證可持續(xù)運行。提高報銷比例需要與基金承受能力相適應，并非無限提高。10.正確解析：欺詐騙保屬于違法行為，根據(jù)情節(jié)嚴重程度，可能面臨行政處罰（罰款、取消定點資格等），構成犯罪的還會被追究刑事責任。11.錯誤解析：DRG/DIP支付方式改革的主要目的是規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制不合理費用，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩⒎菃渭?yōu)榱私档唾M用。12.錯誤解析：目前醫(yī)保報銷主要針對在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用。個人通過網購購買藥品，即使符合醫(yī)保目錄，通常也無法直接申請醫(yī)保報銷（特殊情況除外，如部分藥品網上藥店配送）。13.正確解析：參保人員有權通過指定渠道（如醫(yī)保APP、網站、經辦機構等）查詢個人醫(yī)保賬戶信息、就醫(yī)記錄、費用明細等。14.錯誤解析：醫(yī)保待遇的報銷比例會根據(jù)費用類型（門診/住院）、藥品/診療項目/服務設施等級（甲/乙類）、起付線、封頂線等因素有所不同，并非完全相同。15.正確解析：長期護理保險制度是在基本醫(yī)療保險和養(yǎng)老服務體系之外，針對失能人群設立的補充性保障制度。三、簡答題1.答：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金主要用于支付參保人員本人及其家庭成員（配偶、父母、子女）在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用、在定點藥店購藥費用、支付住院費用中的自付部分，以及用于支付基本醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險費等。具體用途包括門診掛號費、診療費、藥品費（符合規(guī)定部分）、檢查檢驗費（符合規(guī)定部分）等。2.答：參保人員需要跨省異地就醫(yī)，通常需要履行以下主要程序：首先，向戶籍地或常住地醫(yī)保經辦機構提出異地就醫(yī)備案申請，提供相關證明材料（如社?？?、身份證、居住證、工作證明等）。醫(yī)保經辦機構審核通過后，為參保人員辦理備案手續(xù)。備案完成后，參保人員可在備案地指定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。就醫(yī)時，需按規(guī)定出示社?？ǖ壬矸輼俗R，發(fā)生的醫(yī)療費用符合規(guī)定的，可在定點醫(yī)療機構直接結算或回參保地報銷。備案通常分為長期備案和臨時備案。3.答：醫(yī)保目錄的“乙類”藥品是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好，但價格相對較高的藥品。使用乙類藥品時，參保人員需要先自付一定比例（根據(jù)當?shù)卣吆退幤奉悇e不同）的費用，剩余部分再按醫(yī)保規(guī)定比例報銷。也就是說，使用乙類藥品不僅需要支付起付線以下的費用，還需要承擔部分個人自付比例的費用。4.答：醫(yī)保政策中“欺詐騙保”的主要表現(xiàn)形式包括：虛構醫(yī)療服務或費用（如虛構住院、開藥）；將非醫(yī)療費用或不符合報銷條件的費用冒充醫(yī)療費用報銷；掛床住院、分解住院；利用虛假發(fā)票或證明材料騙取報銷；超標準收費、自費項目轉診自費；將醫(yī)保基金用于支付非醫(yī)療費用；串換藥品、項目、費用等。5.答：“門診統(tǒng)籌”制度主要保障參保人員因門診發(fā)生的常見病、多發(fā)病等普通醫(yī)療服務費用。它建立專門的門診統(tǒng)籌基金，對規(guī)定范圍內的門診費用按比例進行報銷，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔。與住院保障相比，門診統(tǒng)籌通常報銷比例相對較低，報銷范圍（目錄）也可能有所限制，且一般設有起付線（可能較低或沒有），而住院保障的報銷比例相對較高，報銷范圍更廣，通常起付線較高，但