2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務監(jiān)督試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內）1.根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪項行為不屬于欺詐騙保行為？（）A.定點醫(yī)療機構虛構醫(yī)療服務B.定點醫(yī)療機構分解住院C.超標準收費D.醫(yī)保經辦機構工作人員收受回扣2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構與其參保人員之間的醫(yī)療服務協(xié)議，主要由哪個機構簽訂？（）A.衛(wèi)生健康委員會B.醫(yī)保經辦機構C.財政部門D.紀檢監(jiān)察部門3.在DRG支付方式下，定點醫(yī)療機構為了提高收入，將一個住院病例拆分為多個病例進行申報，這種行為屬于？（）A.過度診療B.分解住院C.串換項目D.虛構服務4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構的工作人員，在醫(yī)療服務過程中，應當主動向患者告知哪些信息？（）A.適用的醫(yī)保政策B.自費項目明細C.檢查檢驗結果D.以上都是5.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要目標是？（）A.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔅.保障醫(yī)?；鸢踩獵.規(guī)范醫(yī)療服務行為D.以上都是6.定點醫(yī)療機構發(fā)現本單位存在欺詐騙保行為的，應當？（）A.立即停止該行為B.向醫(yī)保經辦機構報告C.向紀檢監(jiān)察部門報告D.以上都是7.醫(yī)保飛行檢查是由哪個部門組織實施的？（）A.衛(wèi)生健康委員會B.醫(yī)保經辦機構C.國家醫(yī)療保障局D.省級醫(yī)療保障局8.定點醫(yī)療機構收費項目必須符合哪個部門制定的目錄？（）A.衛(wèi)生健康委員會B.醫(yī)保經辦機構C.國家發(fā)展和改革委員會D.醫(yī)保部門9.醫(yī)保參保人員對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務或收費有異議，可以通過哪些途徑投訴？（）A.向醫(yī)保經辦機構投訴B.向衛(wèi)生健康行政部門投訴C.通過新聞媒體曝光D.以上都是10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構應當建立健全內部管理制度，其主要目的是？（）A.提高醫(yī)療服務質量B.規(guī)范醫(yī)保基金使用C.減少醫(yī)療糾紛D.以上都是二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內）1.所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構都必須參加醫(yī)保飛行檢查。（）2.定點醫(yī)療機構可以為了提高藥品銷量，而向患者推銷非必需的藥品。（）3.醫(yī)保經辦機構有權對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督檢查。（）4.參保人員在定點醫(yī)療機構就診時，所有的醫(yī)療費用都可以由醫(yī)?；鹬Ц?。（）5.定點醫(yī)療機構工作人員收受藥品、醫(yī)療器械生產企業(yè)或經營企業(yè)的回扣，屬于合法行為。（）6.對于參保人員的投訴舉報，醫(yī)保經辦機構應當及時調查處理，并在規(guī)定時限內反饋結果。（）7.在DIP支付方式下，定點醫(yī)療機構的收入主要與其提供的醫(yī)療服務數量直接掛鉤。（）8.定點醫(yī)療機構可以為參保人員提供虛假的醫(yī)療服務記錄或費用清單。（）9.醫(yī)?；鹗枪操Y金，任何單位或個人不得侵占、挪用。（）10.定點醫(yī)療機構只需要遵守國家制定的醫(yī)保政策法規(guī)即可，無需考慮地方性規(guī)定。（）三、填空題（請將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構應當遵循______、______、______的服務規(guī)范。2.欺詐騙保行為不僅損害了醫(yī)?；鸬臋嘁妫矒p害了______的權益。3.醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查主要包括______、______和______等方式。4.定點醫(yī)療機構工作人員應當如實記錄患者病情和______，不得偽造或篡改。5.醫(yī)保飛行檢查是一種______的監(jiān)督檢查方式，通常不提前通知被檢查機構。6.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于______起施行。7.定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構簽訂的服務協(xié)議有效期一般為______年。8.參保人員有權要求定點醫(yī)療機構提供______的費用清單。9.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構的處罰種類包括______、______和______等。10.加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務監(jiān)督，有利于構建______的醫(yī)療保障體系。四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構在醫(yī)保服務監(jiān)督中的主要責任有哪些？2.請列舉三種常見的醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務違規(guī)行為，并簡述其危害。3.飛行檢查在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)揮著什么作用？4.定點醫(yī)療機構如何防范欺詐騙保風險？5.參保人員發(fā)現定點醫(yī)療機構存在違規(guī)行為時，應如何維權？五、案例分析題某市醫(yī)保經辦機構在對某定點醫(yī)院的例行檢查中發(fā)現，該院存在將一個住院日分解為兩個住院日，以套取更多醫(yī)保費用的行為。此外，該院部分醫(yī)生存在誘導患者使用高價藥品，而實際病情并不需要的情況。針對上述情況，請回答：1.該定點醫(yī)院的行為屬于哪些類型的欺詐騙保行為？2.醫(yī)保經辦機構應當如何處理該定點醫(yī)院上述違規(guī)行為？3.請分析該案例反映出定點醫(yī)療機構在哪些方面存在管理漏洞？并提出相應的改進建議。試卷答案一、選擇題1.D解析思路：選項A、B、C均為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明令禁止的欺詐騙保行為。選項D描述的行為主體是醫(yī)保經辦機構工作人員，雖然也屬于違規(guī)違紀行為，但不屬于定點醫(yī)療機構及其人員直接參與的醫(yī)療服務監(jiān)督范疇內的欺詐騙保行為。2.B解析思路：醫(yī)保定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議是連接醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構的法律文件，由醫(yī)保經辦機構代表政府與定點醫(yī)療機構簽訂，明確雙方的權利和義務。3.B解析思路：分解住院是指將一個應當一次性治療的疾病過程，通過人為制造多個住院記錄，從而延長住院天數或重復享受醫(yī)保結算待遇的行為。此選項描述的行為符合分解住院的定義。4.D解析思路：根據醫(yī)保政策要求，定點醫(yī)療機構有責任向患者提供清晰、全面的醫(yī)療服務信息和費用信息，包括醫(yī)保政策、自費項目等，保障患者的知情權和選擇權。5.D解析思路：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理旨在保障醫(yī)?；鸢踩\行（目標之一），提高基金使用效率（目標之一），并規(guī)范醫(yī)療服務行為（目標之一），最終實現醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性。6.D解析思路：定點醫(yī)療機構作為欺詐騙保行為發(fā)生的主體之一，有法定義務主動自查自糾，并配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。同時，發(fā)現其他違規(guī)行為也有向相關部門報告的責任。7.C解析思路：醫(yī)保飛行檢查是國家醫(yī)療保障局為加強基金監(jiān)管而設立的一種方式，由國家級檢查組進行，通常不提前通知，具有突然性和權威性。8.D解析思路：定點醫(yī)療機構的收費項目必須嚴格遵守醫(yī)保部門（以及物價部門等其他相關部門）制定的醫(yī)療服務項目目錄、藥品目錄等，確保收費的合規(guī)性。9.D解析思路：參保人員可以通過醫(yī)保經辦機構、衛(wèi)生健康行政部門等多種官方渠道投訴舉報定點醫(yī)療機構的違規(guī)行為，也可以通過新聞媒體等社會監(jiān)督途徑反映問題。10.D解析思路：定點醫(yī)療機構建立健全內部管理制度，既能規(guī)范自身行為，減少違規(guī)風險，也能提高醫(yī)療服務質量，滿足醫(yī)保監(jiān)管要求，并有助于減少醫(yī)療糾紛。二、判斷題1.錯誤解析思路：醫(yī)保飛行檢查主要針對存在較高風險或接到舉報的機構，并非對所有定點醫(yī)療機構進行百分之百檢查。檢查具有隨機性和針對性。2.錯誤解析思路：定點醫(yī)療機構有義務為患者提供合理用藥服務，應根據患者病情需要選擇藥品，不得為了經濟利益而誘導患者使用非必需或高價藥品。3.正確解析思路：醫(yī)保經辦機構作為醫(yī)?；鸬墓芾碚吆捅O(jiān)督者，有權對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為、醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督檢查，這是其職責所在。4.錯誤解析思路：醫(yī)?；鹬Ц妒怯袟l件的，并非所有醫(yī)療費用都可以報銷。只有符合醫(yī)保政策規(guī)定的診療項目、藥品、服務設施等才能按規(guī)定比例或全額報銷，超出范圍的費用需個人自付。5.錯誤解析思路：收受回扣是嚴重的商業(yè)賄賂行為，違反了《反不正當競爭法》和醫(yī)療行業(yè)相關規(guī)定，同時也屬于欺詐騙保行為的范疇，是醫(yī)保監(jiān)管嚴厲打擊的對象。6.正確解析思路：醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)保經辦機構對收到的投訴舉報應依法依規(guī)進行調查核實，并在規(guī)定時限內給予答復或處理結果，保障參保人員的合法權益。7.錯誤解析思路：DIP支付方式下，定點的收入與其提供的醫(yī)療服務總成本（預算）以及質量評價掛鉤，而不是簡單地與服務的數量掛鉤。醫(yī)療機構更注重成本控制和質量提升。8.錯誤解析思路：提供虛假的醫(yī)療服務記錄或費用清單是嚴重的欺詐騙保行為，不僅違反了醫(yī)保政策，也可能觸犯法律，定點醫(yī)療機構和相關負責人需要承擔相應責任。9.正確解析思路：醫(yī)保基金是涉及廣大人民群眾利益的公共資源，其安全性至關重要，任何單位或個人都不得以任何理由侵占、挪用。10.錯誤解析思路：定點醫(yī)療機構不僅要遵守國家層面的醫(yī)保政策法規(guī)，也必須遵守所在省、市、自治區(qū)等地方制定的與醫(yī)保相關的具體規(guī)定和實施辦法。三、填空題1.合理定價，規(guī)范服務，優(yōu)質高效解析思路：這是對醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務行為的基本要求，體現了公平、規(guī)范、優(yōu)質的服務宗旨。2.參保人員解析思路：欺詐騙保行為直接損害了醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，最終會影響到所有參保人員的切身利益和保障水平。3.現場檢查，飛行檢查，協(xié)議管理解析思路：這是醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理的常見方式，涵蓋了日常監(jiān)督、專項檢查和協(xié)議履行監(jiān)督等方面。4.醫(yī)療費用解析思路：真實的醫(yī)療費用記錄是醫(yī)保結算和監(jiān)管的基礎，必須如實記錄并作為憑證。5.突襲，隨機解析思路：飛行檢查的核心特征就是不預先通知，突然進行檢查，以實現對定點醫(yī)療機構的真實情況的有效監(jiān)督。6.2021年7月1日解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2021年4月9日通過，自2021年7月1日起施行。7.三解析思路：根據相關規(guī)定，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議通常的有效期為一至三年，具體由雙方協(xié)商確定，但一般不超過三年。8.詳細解析思路：參保人員有權獲得一份詳細列明各項診療項目、藥品名稱、數量、單價、總價以及自付金額的費用清單，以便核對和監(jiān)督。9.警告，罰款，暫停服務，取消定點資格解析思路：這是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)規(guī)定的對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為的常見處罰種類，根據情節(jié)輕重進行處罰。10.公平、公正、可持續(xù)解析思路：有效的醫(yī)療服務監(jiān)督有助于維護醫(yī)保制度的公平性，防止基金浪費，確保制度的長期穩(wěn)定運行和可持續(xù)發(fā)展。四、簡答題1.定點醫(yī)療機構在醫(yī)保服務監(jiān)督中的主要責任包括：遵守醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)療服務規(guī)范，確保醫(yī)療服務行為合規(guī)；建立健全內部管理制度，明確崗位職責和操作流程；如實記錄醫(yī)療服務信息，保證醫(yī)療文書質量和費用清單的準確性；配合醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督檢查，提供真實、完整的資料；主動自查自糾，及時發(fā)現并糾正違規(guī)行為；加強員工培訓，提高全員醫(yī)保合規(guī)意識；接受社會監(jiān)督，暢通投訴舉報渠道等。2.常見的醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務違規(guī)行為及其危害：*分解住院：危害在于套取醫(yī)保基金，增加住院日，浪費醫(yī)療資源，損害其他參保人員利益。*過度診療/治療：危害在于不必要的檢查、治療或使用高價藥品，增加患者負擔，浪費醫(yī)?；穑赡苎诱`正確治療。*串換項目：危害在于將不符合報銷條件的項目（如將診療項目換成藥品，或將甲類換成乙類）進行報銷，騙取醫(yī)保基金。3.飛行檢查在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用：*威懾作用：突襲性和權威性強的檢查方式，能有效震懾潛在的違規(guī)行為，提高定點醫(yī)療機構的合規(guī)意識。*震懾作用：通過對典型案例的查處和曝光，對其他機構形成警示效應。*發(fā)現作用：能夠深入、全面地發(fā)現一些日常檢查難以發(fā)現的問題和系統(tǒng)性風險。*評估作用：有助于評估定點醫(yī)療機構的整體管理水平和風險狀況。*提升監(jiān)管效能：作為常規(guī)監(jiān)管的有益補充，提高了基金監(jiān)管的精準度和有效性。4.定點醫(yī)療機構防范欺詐騙保風險的措施：*加強制度建設：建立完善的內部醫(yī)保合規(guī)管理制度和流程，覆蓋醫(yī)療服務、收費、藥品使用等各個環(huán)節(jié)。*強化政策培訓：定期組織員工學習醫(yī)保政策法規(guī)，提高全員合規(guī)意識和能力，特別是重點崗位人員。*規(guī)范診療行為：嚴格執(zhí)行臨床路徑和診療規(guī)范，推廣按疾病診斷相關分組（DRG）或按病種分值（DIP）付費方式下的合理診療行為。*加強費用審核：建立嚴格的費用審核機制，對醫(yī)療服務記錄和費用清單進行自查，確保合規(guī)性。*落實協(xié)議管理：認真履行與醫(yī)保經辦機構簽訂的服務協(xié)議，嚴格遵守各項約