黃山市2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實踐技能）模擬題及答案第一考站：病史采集與病例分析一、病史采集簡要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛3個月，加重1周。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史和相關(guān)病史展開詢問，形成完整病史采集內(nèi)容。答案要點：1.現(xiàn)病史（10分）（1）起病誘因：發(fā)病前有無飲食不當（如飲酒、辛辣刺激食物）、情緒波動、勞累或服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）？（2）疼痛特點：①部位（中上腹/偏左/偏右）、性質(zhì)（隱痛/脹痛/燒灼樣痛/絞痛）、持續(xù)時間（陣發(fā)性/持續(xù)性）；②加重與緩解因素（進食后加重/空腹時明顯，抑酸藥或進食后緩解）；③放射痛（是否向背部或肩部放射）；④發(fā)作頻率（每日/每周發(fā)作，本次加重的具體時間節(jié)點）。（3）伴隨癥狀：①是否伴反酸、燒心、噯氣？②有無惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如胃內(nèi)容物、咖啡樣物質(zhì)）？③有無食欲減退、體重下降（具體下降數(shù)值）？④有無黑便或嘔血（黑便次數(shù)、性狀，是否為柏油樣）？⑤有無發(fā)熱、黃疸（排除肝膽系統(tǒng)疾病）？（4）診療經(jīng)過：是否曾就診？做過哪些檢查（如胃鏡、幽門螺桿菌檢測、腹部B超）？結(jié)果如何？用過何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？療效如何？（5）一般情況：發(fā)病以來睡眠、精神狀態(tài)、大小便（除黑便外的排便習(xí)慣改變）。2.相關(guān)病史（5分）（1）既往史：有無消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾?。ㄈ缒懩已?、膽結(jié)石）史？有無手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）？（2）個人史：飲食是否規(guī)律？有無長期飲酒、吸煙史（具體量及年限）？職業(yè)是否涉及精神壓力大（如程序員、銷售）？（3）家族史：家族中有無消化性潰瘍、胃癌病史？---二、病例分析病歷摘要：男性，52歲，“間斷上腹痛5年，加重伴黑便2天”入院。5年來常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)中上腹隱痛，空腹時明顯，進食或服用“胃藥”（具體不詳）后緩解，未規(guī)律診治。2天前飲酒后上腹痛加重，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐1次（為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)），排黑便2次，成形，總量約200g，無頭暈、心悸。查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；貧血貌（-），結(jié)膜無蒼白；心肺（-）；腹平軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。實驗室檢查：Hb135g/L，WBC7.2×10?/L，PLT205×10?/L；糞隱血（+++）。要求：請寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。答案要點：1.初步診斷（4分）十二指腸潰瘍（活動期）并上消化道出血（少量）。2.診斷依據(jù)（6分）（1）病史：中年男性，慢性病程，季節(jié)性（秋冬）發(fā)作，空腹痛（饑餓痛），進食后緩解，符合十二指腸潰瘍典型表現(xiàn)；近期飲酒（誘因）后癥狀加重，出現(xiàn)黑便（上消化道出血證據(jù)）。（2）體征：中上腹輕壓痛（潰瘍常見體征），無腹膜刺激征（排除穿孔），腸鳴音正常（無活動性大出血）。（3）輔助檢查：糞隱血強陽性（提示消化道出血），血紅蛋白正常（少量出血未致貧血）。3.鑒別診斷（4分）（1）胃潰瘍：疼痛多為餐后痛，胃鏡可鑒別。（2）急性胃黏膜病變：常有應(yīng)激、藥物或酒精史，內(nèi)鏡下見黏膜糜爛出血。（3）胃癌：多有體重下降、貧血，胃鏡+活檢可確診。（4）肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝病病史，出血量大，常伴嘔血、脾大等。4.進一步檢查（5分）（1）胃鏡檢查+活檢：明確潰瘍部位、大小，排除惡性病變。（2）幽門螺桿菌（Hp）檢測：快速尿素酶試驗、13C呼氣試驗（需停用PPI2周后）。（3）肝腎功能、凝血功能：評估全身狀態(tài)及出血風(fēng)險。（4）腹部B超：排除肝膽胰疾?。ㄈ缒懩医Y(jié)石、胰腺炎）。5.治療原則（6分）（1）一般治療：暫禁食（若仍有活動性出血）或流質(zhì)飲食，避免刺激性食物；監(jiān)測生命體征、糞便性狀及量。（2）抑制胃酸分泌：靜脈或口服質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgbid），目標胃內(nèi)pH＞6以促進止血。（3）止血治療：若胃鏡見活動性出血，可行內(nèi)鏡下止血（如電凝、注射止血藥）；口服或胃管注入冰鹽水+去甲腎上腺素。（4）根除Hp治療（若陽性）：標準四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素，療程14天）。（5）隨訪：治療后4-8周復(fù)查胃鏡，確認潰瘍愈合；定期監(jiān)測糞隱血。---第二考站：體格檢查與基本操作一、體格檢查（腹部觸診）要求：患者男性，40歲，主訴“上腹痛3天”，請完成腹部觸診（包括肝觸診、Murphy征、壓痛及反跳痛檢查）的操作，并口述關(guān)鍵步驟及注意事項。答案要點：1.操作前準備（2分）（1）環(huán)境：溫暖、安靜，遮擋患者隱私；患者取仰臥位，雙腿屈曲，放松腹部；檢查者站于患者右側(cè)，手溫暖。2.腹部觸診步驟（8分）（1）淺部觸診：全腹輕觸，了解腹壁緊張度、有無壓痛（從左下腹開始，逆時針方向）。（2）深部觸診（肝觸診）：①單手觸診法：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行置于右側(cè)腹部（臍水平），隨患者呼氣時手指壓向腹深部，吸氣時手指向上迎觸下移的肝緣，重復(fù)至肋緣。②雙手觸診法（補充）：左手托住患者右腰部，拇指張開置于季肋部，推右肝向前，右手同上法觸診。③記錄肝下緣與肋緣/劍突的距離（如右肋緣下1cm，劍突下3cm），注意質(zhì)地（軟/韌/硬）、邊緣（整齊/鈍/銳）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）及壓痛。（3）Murphy征檢查：左手掌平放于患者右肋緣，拇指指腹勾壓于右腹直肌外緣與肋弓交界處（膽囊點），囑患者緩慢深吸氣，若吸氣過程中因疼痛突然屏氣，為Murphy征陽性（提示急性膽囊炎）。（4）壓痛及反跳痛：①壓痛：在淺部觸診基礎(chǔ)上，找到壓痛點（如麥氏點、膽囊點、上中腹）。②反跳痛：手指在壓痛部位緩慢深壓后迅速抬起，若患者感覺疼痛加劇或出現(xiàn)痛苦表情，為反跳痛陽性（提示腹膜刺激征）。3.注意事項（2分）（1）觸診時動作輕柔，避免患者因緊張導(dǎo)致腹肌緊張（假陽性）。（2）肝觸診需與腹直肌肌腱、右腎下極鑒別（肝隨呼吸上下移動，邊緣銳利；腹直肌肌腱固定，不隨呼吸移動）。（3）Murphy征檢查時拇指壓力適中，避免過輕無法誘發(fā)疼痛或過重導(dǎo)致患者不適。---二、基本操作（胸腔穿刺術(shù)）要求：患者女性，35歲，診斷為“右側(cè)結(jié)核性胸腔積液”，需行胸腔穿刺抽液。請完成操作并口述關(guān)鍵步驟及并發(fā)癥處理。答案要點：1.操作前準備（3分）（1）核對患者信息，簽署知情同意書；評估生命體征（BP、P、R），確認無穿刺禁忌（如出血傾向未糾正）。（2）器械：胸腔穿刺包（含穿刺針、50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無菌手套、碘伏、棉簽、止血鉗、標本瓶（需抗酸染色、生化、常規(guī)）。（3）定位：B超定位或胸部叩診（積液區(qū)呈濁音，上界在肩胛線第7-9肋間，腋后線第7-8肋間，腋中線第6-7肋間）；標記穿刺點（選下一肋骨上緣，避免損傷肋間血管神經(jīng)）。2.操作步驟（8分）（1）患者體位：反坐于靠背椅，雙臂平放于椅背上緣，頭伏于前臂（不能坐起者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。（2）消毒鋪巾：碘伏以穿刺點為中心環(huán)形消毒3遍（范圍直徑≥15cm），鋪無菌洞巾。（3）局部麻醉：2%利多卡因自皮膚至壁層胸膜逐層浸潤麻醉（先打皮丘，回抽無血后緩慢推注，注藥前回抽確認未誤入血管或胸腔）。（4）穿刺抽液：①檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或使用帶三通的穿刺針）；左手固定穿刺點皮膚，右手持針沿麻醉路徑緩慢進針（突破感提示進入胸腔）。②抽液時助手用止血鉗固定穿刺針，避免過深；首次抽液≤600ml，以后每次≤1000ml（防止復(fù)張性肺水腫）。③抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)（有無頭暈、冷汗、心悸、胸痛、咳嗽），若出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”（面色蒼白、血壓下降），立即停止操作，取平臥位，吸氧，必要時靜注腎上腺素。（5）拔針處理：抽液完畢，快速拔針，無菌紗布覆蓋，膠布固定；囑患者靜臥2小時，觀察呼吸、血壓變化。3.并發(fā)癥及處理（3分）（1）胸膜反應(yīng)：立即停止操作，平臥，吸氧，皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，監(jiān)測生命體征。（2）復(fù)張性肺水腫：抽液量過大或過快時發(fā)生，表現(xiàn)為劇烈咳嗽、咳粉紅色泡沫痰；立即停止抽液，吸氧，靜注利尿劑（如呋塞米20mg），必要時機械通氣。（3）血胸：穿刺損傷肋間血管或肺組織，表現(xiàn)為抽出血性液體；若為少量，觀察即可；若持續(xù)出血，需胸腔閉式引流或外科處理。---第三考站：輔助檢查結(jié)果判讀一、心電圖判讀心電圖描述：男性，62歲，突發(fā)胸痛2小時。心電圖顯示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置；QRS波群時限0.10秒，無病理性Q波。答案：急性前壁心肌梗死（超急性期）。解析：V1-V4對應(yīng)前壁，ST段弓背向上抬高是急性心梗特征性改變；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示可能存在鏡像改變；超急性期尚未出現(xiàn)病理性Q波，需結(jié)合肌鈣蛋白確診。二、X線片判讀X線表現(xiàn)：女性，28歲，發(fā)熱、咳嗽3天，咳鐵銹色痰。胸部正位片示：右肺中葉可見大片狀致密影，邊界模糊，密度均勻，葉間裂呈弧形（右中葉體積無縮?。４鸢福捍笕~性肺炎（充血水腫期至紅色肝變期）。解析：青壯年+鐵銹色痰+肺葉/段實變影（右中葉）是大葉性肺炎典型表現(xiàn)；葉間裂弧形提示未累及整個肺葉（中葉體積正常），處于進展期。三、實驗室檢查判讀檢查結(jié)果：男性，38歲，1型糖尿病史10年，惡心、嘔吐1天。血生化：血糖32.5mmol/L，血酮體（β-羥丁酸）5.2mmol/L