腦卒中質控檢查評分標準表一、評分標準表設計說明本評分標準表的制定，參考了國內外最新的腦卒中診療指南、質控要求及相關文獻，并結合我國腦卒中診療實際情況。評分內容力求全面覆蓋腦卒中診療的關鍵環(huán)節(jié)，突出重點，注重實效?？偡衷O定為100分，根據(jù)各項目的重要性及對診療質量的影響程度賦予不同分值。檢查結果將作為評價醫(yī)療機構腦卒中診療質量的重要依據(jù)，并為持續(xù)改進提供方向。二、腦卒中質控檢查評分標準表**序號****檢查項目****主要內容與評分標準****分值****評分細則****實得分****備注**:-------:-----------------------:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:---------:-------**一****組織管理與流程建設**1.成立腦卒中診療質控小組或相應管理組織，職責明確，定期開展工作；2.制定并落實腦卒中診療相關規(guī)章制度和操作流程（如卒中急救流程、溶栓流程、取栓流程等）；3.建立腦卒中多學科協(xié)作（MDT）機制，明確各科室職責與協(xié)作流程；4.定期開展腦卒中相關知識培訓、技能考核及應急演練。151.無專門組織或職責不明確扣2-3分；2.核心流程缺失或未更新扣3-5分；3.無MDT機制或未有效執(zhí)行扣2-4分；4.培訓、考核、演練無記錄或頻次不足扣2-3分。**二****關鍵診療環(huán)節(jié)質量****（一）急診評估與處理**

1.首診醫(yī)師快速識別腦卒中癥狀，準確評估病情；2.“門-CT時間”達標率（如≤XX分鐘）；3.“門-針時間”（DNT）達標率（針對缺血性卒中溶栓患者，如≤XX分鐘）；4.對于符合血管內治療指征的患者，“門-股動脈穿刺時間”（DPT）達標率。

**（二）診斷與評估規(guī)范性**

1.入院后及時完成病史采集、體格檢查（含NIHSS評分等）；2.影像學檢查（CT/MRI）的規(guī)范性及及時性；3.病因分型（如TOAST分型）的準確性與完整性。

**（三）治療措施適宜性**

1.缺血性腦卒中患者靜脈溶栓、血管內治療的適應癥、禁忌癥掌握及規(guī)范應用；2.抗血小板、抗凝藥物的合理使用；3.血壓、血糖、血脂等危險因素的管理與控制；4.并發(fā)癥的預防與處理措施。50**（一）**1.評估不準確導致延誤扣2-3分；2.抽查病例門-CT時間不達標率高扣3-5分；3.抽查溶栓病例DNT不達標率高扣5-8分；4.抽查血管內治療病例DPT不達標率高扣5-8分。

**（二）**1.病史、體格檢查不完整扣2-3分；2.影像學檢查時機或項目選擇不當扣3-4分；3.病因分型不規(guī)范或缺失扣2-3分。

**（三）**1.治療方案選擇不當或未嚴格掌握指征扣5-8分；2.藥物使用不規(guī)范（劑量、時機、療程）扣3-5分；3.危險因素控制不達標扣2-3分；4.并發(fā)癥預防不到位或處理不及時扣2-4分。**三****醫(yī)療文書質量**1.病歷書寫及時、完整、規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求；2.關鍵診療決策（如溶栓、取栓）有明確記錄及依據(jù)；3.病情變化、治療措施調整及醫(yī)患溝通記錄完整。101.病歷書寫存在明顯缺陷（如關鍵項目缺失、字跡潦草難以辨認）扣2-3分/份；2.關鍵診療決策記錄不完整或無依據(jù)扣3-4分；3.溝通記錄不及時或不完整扣2-3分。**四****患者安全與醫(yī)療服務**1.落實患者安全目標，如預防跌倒、壓瘡、深靜脈血栓等；2.院內感染控制措施到位；3.提供腦卒中相關健康宣教（如疾病知識、用藥指導、康復鍛煉、預防復發(fā)等）；4.尊重患者知情權，診療方案、風險及預后等溝通充分。101.發(fā)生可預防的患者安全不良事件扣2-4分；2.院內感染控制不達標扣2-3分；3.無健康宣教記錄或患者/家屬知曉率低扣2-3分；4.溝通不到位引發(fā)糾紛或投訴扣2-3分。**五****康復與二級預防**1.早期康復介入的及時性與規(guī)范性（如病情穩(wěn)定后48小時內）；2.康復評估與個性化康復方案制定；3.二級預防措施的落實（如戒煙限酒、控制體重、規(guī)律服藥、定期隨訪等）；4.建立卒中患者隨訪制度，并有記錄。101.未及時開展早期康復扣2-3分；2.無康復評估或方案不合理扣2-3分；3.二級預防措施未有效落實扣2-3分；4.無隨訪制度或隨訪記錄不完整扣2-3分。**六****持續(xù)改進與數(shù)據(jù)管理**1.定期對腦卒中診療數(shù)據(jù)進行收集、分析、反饋（如卒中登記數(shù)據(jù)庫）；2.針對質控檢查發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施并跟蹤落實；3.積極參與國家級或省級腦卒中質控中心組織的質控活動；4.有持續(xù)質量改進項目及成果。51.無數(shù)據(jù)收集分析機制或數(shù)據(jù)不完整扣1-2分；2.對問題無整改措施或未落實扣1-2分；3.不積極參與上級質控活動扣1分；4.無持續(xù)改進項目扣1分。**總分****100**三、評分與改進說明1.評分方法：本標準采用百分制，根據(jù)各項目的評分細則進行扣分，最終得分為各項目實得分之和。2.結果判定：可根據(jù)實際情況設定優(yōu)秀（如≥90分）、良好（如80-89分）、合格（如70-79分）、需改進（如<70分）等