醫(yī)保政策及知識(shí)培訓(xùn)課件匯報(bào)人：XX目錄肆醫(yī)保報(bào)銷流程伍醫(yī)保違規(guī)行為陸醫(yī)保知識(shí)普及壹醫(yī)保政策概述貳醫(yī)保覆蓋范圍叁醫(yī)保支付方式醫(yī)保政策概述第一章醫(yī)保政策定義醫(yī)保類型包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大類醫(yī)保制度簡介醫(yī)保是社保制度，保障公民基本醫(yī)療需求0102政策發(fā)展歷程01初期免費(fèi)醫(yī)療建國初，實(shí)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療及農(nóng)村合作醫(yī)療。02醫(yī)保制度改革90年代起，逐步建立城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。當(dāng)前政策框架跨省就醫(yī)直接結(jié)算異地就醫(yī)結(jié)算在職職工改革共濟(jì)個(gè)人賬戶改革連續(xù)參保提大病保額參保激勵(lì)機(jī)制醫(yī)保覆蓋范圍第二章參保人員類別覆蓋企業(yè)、機(jī)關(guān)等單位職工及靈活就業(yè)人員。職工醫(yī)保人群01覆蓋未就業(yè)居民、學(xué)生、兒童及其他未參保城鄉(xiāng)居民。居民醫(yī)保人群02醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目涵蓋門診、門特項(xiàng)目，如“兩病”門診、特殊門診等。門診服務(wù)包括住院費(fèi)用，如病房費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。住院服務(wù)藥品及材料目錄01醫(yī)保藥品分類甲類乙類可報(bào)銷02藥品目錄范圍涵蓋多治療領(lǐng)域03目錄更新調(diào)整新增91種藥品醫(yī)保支付方式第三章按病種付費(fèi)DRG支付按病組付費(fèi)，高效管理DIP支付依病種分值，精準(zhǔn)支付按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)患者接受服務(wù)后，醫(yī)保直接對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償，確保服務(wù)得到即時(shí)支付。直接補(bǔ)償服務(wù)按醫(yī)療服務(wù)的具體項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，如檢查、藥品、治療等，每項(xiàng)服務(wù)單獨(dú)付費(fèi)。逐項(xiàng)計(jì)費(fèi)支付按人頭付費(fèi)醫(yī)保按人頭向醫(yī)院支付，激勵(lì)醫(yī)院控制成本，減少過度醫(yī)療。支付方式改革提升醫(yī)療服務(wù)效率，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配。影響與效果醫(yī)保報(bào)銷流程第四章報(bào)銷條件與要求必須處于有效醫(yī)保參保狀態(tài)，按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)。參保狀態(tài)有效選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需備案。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷材料準(zhǔn)備病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單備案表、發(fā)票、病歷基礎(chǔ)報(bào)銷材料異地就醫(yī)材料報(bào)銷流程詳解持醫(yī)?？ň歪t(yī)，直接結(jié)算或事后報(bào)銷。門診報(bào)銷入院登記，出院時(shí)直接結(jié)算，支付自費(fèi)金額。住院報(bào)銷醫(yī)保違規(guī)行為第五章違規(guī)行為類型包括虛構(gòu)服務(wù)、串換藥品等。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)如冒名就醫(yī)、轉(zhuǎn)賣藥品獲利等。參保人員違規(guī)處罰措施責(zé)令退回基金違規(guī)機(jī)構(gòu)需退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金。處以罰款根據(jù)違規(guī)程度，處以損失金額1-5倍罰款。防范與教育建立監(jiān)察組織，定期核查醫(yī)保執(zhí)行情況，嚴(yán)懲違規(guī)行為。加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管01組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，增強(qiáng)合規(guī)意識(shí)。全員教育培訓(xùn)02醫(yī)保知識(shí)普及第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)保制度目的職工城鄉(xiāng)兩類醫(yī)保類型介紹醫(yī)?？ㄊ褂弥改险f明醫(yī)保卡丟失后的掛失流程與補(bǔ)辦新卡的步驟。掛失補(bǔ)辦教授通過線上、線下渠道查詢醫(yī)?？ㄓ囝~的方法。查詢余額指導(dǎo)如何激活醫(yī)?？?，及在醫(yī)院、藥店的正確使用方法。激活與使用提高醫(yī)保意識(shí)01了解醫(yī)保政策普及醫(yī)保