婦科門診病歷書寫范文婦科門診病歷患者姓名：[具體姓名]性別：女年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚育情況：[已婚/未婚，育有子女情況]就診日期：[具體年月日]一、主訴患者自述陰道不規(guī)則流血15天，伴下腹部隱痛7天前來就診。二、現病史患者平素月經規(guī)律，周期2830天，經期57天，經量中等，無痛經。末次月經為[具體日期]，量與持續(xù)時間均同既往月經。于15天前無明顯誘因出現陰道流血，量較平時月經量少，色暗紅，呈點滴狀，時有時無，無血塊。近7天來，自覺下腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，疼痛程度尚可忍受，不影響日常生活及睡眠。期間無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適?；颊咴孕蟹谩耙婺覆蓊w粒”，癥狀未見明顯改善，遂來我院門診就診。三、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史。否認肝炎、結核等傳染病史。無手術、外傷史，無輸血史。預防接種史隨當地。四、個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質、毒物接觸史。生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經史：初潮年齡[具體年齡]歲，月經周期2830天，經期57天，經量中等，無痛經，白帶量、色、質正常。婚育史：[結婚年齡]結婚，配偶體健。[生育情況，如足月產次數、早產次數、流產次數、現存子女數]。五、家族史父母健在，家族中無遺傳性疾病及傳染病史。六、體格檢查（一）一般情況體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓118/76mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約45次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（二）婦科檢查1.外陰：發(fā)育正常，已婚經產式，陰毛分布正常，皮膚黏膜無破損、潰瘍，無贅生物。2.陰道：通暢，黏膜光滑，無充血、潰瘍，可見少量暗紅色血性分泌物，無異味。3.宮頸：光滑，大小正常，無舉痛及搖擺痛，宮頸外口可見少量暗紅色血液流出。4.子宮：前位，大小正常，質地中等，活動度好，無壓痛。5.附件：雙側附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。七、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比30%，紅細胞計數4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計數200×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間32秒，纖維蛋白原2.8g/L，凝血酶時間16秒。3.血βhCG：陰性。4.白帶常規(guī)：清潔度Ⅱ度，未見滴蟲、霉菌，線索細胞陰性。（二）影像學檢查1.婦科超聲：子宮大小正常，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內膜厚度約0.8cm，回聲不均勻，雙側附件區(qū)未見明顯異常包塊。盆腔內未見游離液性暗區(qū)。2.盆腔CT：平掃未見明顯異常，增強掃描子宮及附件未見異常強化影。八、初步診斷1.異常子宮出血2.待排除子宮內膜病變九、診斷依據1.病史：患者有陰道不規(guī)則流血15天，伴下腹部隱痛7天的癥狀，月經周期及經量以往正常。2.體格檢查：婦科檢查見陰道內少量暗紅色血性分泌物，宮頸外口有血液流出，子宮及附件無明顯異常。3.輔助檢查：血βhCG陰性排除妊娠相關疾病，血常規(guī)及凝血功能正常排除血液系統(tǒng)疾病，白帶常規(guī)正常排除陰道及宮頸炎癥，婦科超聲提示內膜回聲不均勻，可能存在內膜病變。十、鑒別診斷（一）妊娠相關疾病患者血βhCG陰性，基本可排除妊娠相關疾病如先兆流產、異位妊娠等。但仍需動態(tài)觀察血βhCG變化，以防存在特殊情況。（二）生殖器官炎癥如陰道炎、宮頸炎、子宮內膜炎等?；颊甙讕СＲ?guī)正常，婦科檢查宮頸無明顯充血、水腫等炎癥表現，子宮無壓痛，可初步排除生殖器官炎癥。但仍需結合臨床癥狀變化進一步觀察。（三）生殖器官腫瘤如子宮肌瘤、子宮內膜癌、宮頸癌等。婦科超聲及盆腔CT目前未提示明顯占位性病變，但不能完全排除微小腫瘤的可能，需進一步行宮腔鏡檢查及內膜活檢以明確診斷。（四）內分泌失調患者近期無明顯精神緊張、壓力過大、生活環(huán)境改變等誘因，且月經周期以往規(guī)律，暫不考慮內分泌失調所致的異常子宮出血，但仍需進一步檢查性激素六項以明確內分泌情況。十一、診療計劃（一）進一步檢查1.宮腔鏡檢查及內膜活檢：在月經干凈后37天進行，以明確子宮內膜是否存在病變。2.性激素六項檢查：了解患者內分泌功能，排除內分泌失調引起的異常子宮出血。3.腫瘤標志物檢查：如CA125、CA199、CEA等，輔助排除生殖器官腫瘤。（二）治療措施1.止血治療：給予氨甲環(huán)酸片1g，口服，每日3次，以減少陰道流血。2.對癥治療：下腹部隱痛可給予熱敷，必要時可口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，以緩解疼痛。3.觀察病情：囑患者注意休息，避免勞累及劇烈運動，保持外陰清潔，禁性生活及盆浴。密切觀察陰道流血量及腹痛情況，如有異常及時復診。（三）健康教育1.向患者解釋病情，告知其異常子宮出血的可能原因及進一步檢查的必要性，消除患者的緊張情緒。2.指導患者正確使用藥物，告知其藥物的不良反應及注意事項。3.囑患者保持良好的生活習慣，規(guī)律作息，避免熬夜，均衡飲食，適當運動，增強體質。十二、復診計劃1.囑患者于下次月經干凈后37天來院復診，進行宮腔鏡檢查及內膜活檢。2.如在復診前出現陰道流血增多、腹痛加劇等異常情況，隨時就診。十三、隨訪記錄第一次隨訪時間：[具體日期，距離初診1周]患者訴陰道流血較前減少，下腹部隱痛癥狀緩解。囑患者繼續(xù)按醫(yī)囑服藥，注意休息，保持外陰清潔。第二次隨訪時間：[具體日期，月經干凈后1天]患者月經已干凈，無陰道流血及腹痛。告知患者可于23天后前來醫(yī)院行宮腔鏡檢查及內膜活檢。第三次隨訪時間：[具體日期，宮腔鏡檢查及內膜活檢后1周]患者宮腔鏡檢查及內膜活檢結果回報：子宮內膜呈增生期改變，未見明顯病變。囑患者注意休息，避免重體力勞動，禁性生活及盆浴1個月。告知患者如無不適，可于3個月后再次復診。第四次隨訪時間：[具體日期，3個月后]患者復診，訴月經周期及經量恢復正常，無陰道流血及腹痛等不適。婦科檢查：外陰、陰道、宮頸正常，子宮及附件無壓痛。復查婦科超聲：子宮及附件未見異常。告知患者可每年進行一次婦科體檢，如有異常及時就診。十四、總結該患者以陰道不規(guī)則流血伴下腹部隱痛為主訴就診，通過詳細的病史詢問、全面的體格檢查及相關輔助檢查，初