超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢1一、適應(yīng)證及禁忌證二、術(shù)前準(zhǔn)備三、操作流程四、并發(fā)癥及處理超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢課件2一、適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證：原則上肝臟組織或病變需要明確病理診斷者均可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，具體包括以下幾種情況：(1)肝臟占位性病變或彌漫性病變的病理組織學(xué)分類(lèi)、分期或療效評(píng)價(jià)(2)肝臟彌漫性病變或不明原因肝損害的診斷和鑒別診斷(3)肝移植患者需進(jìn)行病理檢查協(xié)助分型(4)肝移植排異反應(yīng)的診斷一、適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證：3一、適應(yīng)證和禁忌證2.禁忌證：(1)出血傾向，凝血酶原時(shí)間(PT)>正常對(duì)照3～5秒，血小板計(jì)數(shù)(PLT)<50×109/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5(2)大量腹水(3)不能配合操作的患者(4)月經(jīng)期(5)持續(xù)使用抗凝藥物未停藥者(6)懷疑肝包蟲(chóng)病者(7)肝腫瘤突出肝包膜，張力大，且穿刺途徑無(wú)正常肝實(shí)質(zhì)一、適應(yīng)證和禁忌證2.禁忌證：4二、術(shù)前準(zhǔn)備1.病史及體格檢查（1）患者主訴、手術(shù)史、有無(wú)過(guò)敏史和出血史，以及是否曾行穿刺等（2）有無(wú)心臟病、高血壓病、糖尿病、特別是抗凝藥物使用史（穿刺前患者需停用抗凝藥物，華法林5天以上，肝素12～24小時(shí)，抗血小板藥物3～10天）二、術(shù)前準(zhǔn)備1.病史及體格檢查5二、術(shù)前準(zhǔn)備2.實(shí)驗(yàn)室檢查（主要內(nèi)容）（1）血尿便常規(guī)檢查（2）凝血功能檢查（3）肝腎功能及血糖水平（4）血清學(xué)檢查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV相關(guān)病原學(xué)檢查）（5）血型二、術(shù)前準(zhǔn)備2.實(shí)驗(yàn)室檢查（主要內(nèi)容）6二、術(shù)前準(zhǔn)備3.影像學(xué)檢查超聲（造影）或增強(qiáng)CT/MRI檢查，必要時(shí)PET檢查主要內(nèi)容：腫瘤位置、大小、數(shù)目、血流分布、微血流灌注狀態(tài)與周邊重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系等等，同時(shí)看有無(wú)其它部位轉(zhuǎn)移二、術(shù)前準(zhǔn)備3.影像學(xué)檢查7二、術(shù)前準(zhǔn)備4.心電圖和胸片治療前常規(guī)行心電圖和胸片檢查。如有心臟病、高血壓應(yīng)在治療前作充分準(zhǔn)備并在麻醉通知單上注明，同時(shí)備藥。二、術(shù)前準(zhǔn)備4.心電圖和胸片8二、術(shù)前準(zhǔn)備5.術(shù)前談話必要性風(fēng)險(xiǎn)性，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施成功的可能性治療過(guò)程及術(shù)中配合治療后注意事項(xiàng)二、術(shù)前準(zhǔn)備5.術(shù)前談話9二、術(shù)前準(zhǔn)備6.簽署授權(quán)委托書(shū)和知情同意書(shū)尊重患者及授權(quán)委托人的知情同意權(quán)履行醫(yī)生充分告知的義務(wù)尊重患者的選擇保護(hù)患者的隱私應(yīng)當(dāng)有授權(quán)委托人陪同簽署授權(quán)委托書(shū)和知情同意書(shū)并注意保存二、術(shù)前準(zhǔn)備6.簽署授權(quán)委托書(shū)和知情同意書(shū)10二、術(shù)前準(zhǔn)備7.患者術(shù)前準(zhǔn)備穿刺前常規(guī)禁食禁飲6小時(shí)以上囑患者放松，練習(xí)屏氣方法，配合穿刺進(jìn)針，避免身體移動(dòng)和劇烈呼吸二、術(shù)前準(zhǔn)備7.患者術(shù)前準(zhǔn)備11三、操作流程所需設(shè)備及物品：初學(xué)者推薦使用一次性穿刺活檢針和穿刺支架彩色多普勒超聲診斷儀、超聲探頭及穿刺附加器穿刺活檢針（切割式、抽吸式）穿刺活檢槍?zhuān)ò胱詣?dòng)、全自動(dòng)）同軸引導(dǎo)針三、操作流程所需設(shè)備及物品：12四、操作流程所需設(shè)備及物品：（1）Tru-cut側(cè)槽切割式活檢針國(guó)際型號(hào)（G）2221201816外徑（mm）0.70.80.91.21.6內(nèi)徑（mm）0.50.60.71.01.4表1穿刺針規(guī)格型號(hào)比較四、操作流程所需設(shè)備及物品：（1）Tru-cut側(cè)槽切13三、操作流程

所需設(shè)備及物品：消毒物品：介入超聲穿刺包其他設(shè)備：心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)藥品：局麻藥品1%鹽酸利多卡因，急救藥品要齊全：心三聯(lián)（利多卡因、阿托品、腎上腺素）呼三聯(lián)（尼可剎米、回蘇靈、洛貝林）甲強(qiáng)龍立止血等三、操作流程所需設(shè)備及物品：14穿刺操作流程圖

確認(rèn)有無(wú)出血迅速固定組織

屏氣狀態(tài)進(jìn)針

再次確認(rèn)病灶

局部浸潤(rùn)麻醉

彩超掃查肝臟盡可能避開(kāi)肝內(nèi)大血管、異常增粗的動(dòng)脈避開(kāi)膽囊、肋膈角、肺、胃等相鄰臟器按預(yù)定穿刺部位進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，必要時(shí)可應(yīng)用細(xì)針超聲引導(dǎo)下穿刺麻醉到肝包膜固定探頭，確認(rèn)穿刺路徑，訓(xùn)練患者屏氣配合在患者屏氣狀態(tài)下迅速將穿刺針沿引導(dǎo)線刺入，取材后立即出針評(píng)估組織后，將穿到的組織條放入裝有福爾馬林的瓶?jī)?nèi)或其他特定固定液瓶?jī)?nèi)彩超觀察穿刺針道有無(wú)活動(dòng)性出血及出血性質(zhì)（動(dòng)脈或靜脈），穿刺點(diǎn)、肝周、盆腔有無(wú)積液穿刺操作流程圖確認(rèn)有無(wú)出血迅速固定組織屏氣狀態(tài)進(jìn)針再次15出血：由于彩色多普勒超聲的引導(dǎo)，損傷大血管已很少見(jiàn)，但必須高度重視。處理：?平臥、建立靜脈通道

?局部壓迫止血

?注射用血凝酶1KU壺入/肌注1次/4小時(shí)?大量出血可在超聲引導(dǎo)下局部注射凝血酶（要確定不能注射入血管內(nèi)）或射頻/微波消融止血

?必要時(shí)行急診栓塞或手術(shù)治療四、并發(fā)癥的預(yù)防與處理出血：由于彩色多普勒超聲的引導(dǎo)，損傷大血管已很少見(jiàn)，但必須16氣胸、肋膈竇損傷：進(jìn)針點(diǎn)過(guò)高可能誤傷胸膜或肺，引起氣胸或膿胸。因此，超聲引導(dǎo)穿刺必須避開(kāi)含氣肺組織和肋膈竇，選擇肋膈竇以下肋間穿刺較適宜。處理：平臥，吸氧伴有明顯呼吸困難者胸腔置管引流四、并發(fā)癥的預(yù)防與處理氣胸、肋膈竇損傷：進(jìn)針點(diǎn)過(guò)高可能誤傷胸膜或肺，引起氣胸或膿17疼痛：多為局部輕度刺痛或鈍痛，也可表現(xiàn)為其他部位牽扯痛。一般無(wú)需處理。如果較長(zhǎng)時(shí)間、劇烈的疼痛可局部注射局麻藥物或口服止疼藥物。四、并發(fā)癥的預(yù)防與處理疼痛：多為局部輕度刺痛或鈍痛，也可表現(xiàn)為其他部位牽扯痛。四、18迷走反射：出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下降、心率減慢處理：平臥吸氧、心電監(jiān)護(hù)、阿托品注射四、并發(fā)癥的預(yù)防與處理迷走反射：出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下降、心率減慢四、并發(fā)癥19注意事項(xiàng)1、選取最短途徑；但在最短路線無(wú)法避開(kāi)血管等重要結(jié)構(gòu)時(shí)可選擇較安全路徑2、使穿刺針盡可能經(jīng)過(guò)一小段正常肝組織；尤其在懷疑血管瘤必須有正常肝實(shí)質(zhì)3、病灶位于近膈頂處時(shí)，囑患者呼氣末屏氣穿刺，避免穿過(guò)肺組織及肋膈角4、在肋緣下進(jìn)針時(shí)，注意避開(kāi)膽囊和消化道5、肝內(nèi)病變懷疑為肝島時(shí)，活檢組織應(yīng)盡量包含正常肝組織，并在病理申請(qǐng)單中描述取樣情況6、混合性腫塊穿刺時(shí)選取低回聲區(qū)或結(jié)合超聲造影下增強(qiáng)部分，避免穿刺取材腫塊壞死部分7、術(shù)后需應(yīng)用抗凝藥物者，阿司匹林可在穿刺后48～72小時(shí)使用，華法林在24小時(shí)后使用注意事項(xiàng)1、選取最短途徑；但在最短路線無(wú)法避開(kāi)血管等重要結(jié)構(gòu)20

謝謝！

21超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢22一、適應(yīng)證及禁忌證二、術(shù)前準(zhǔn)備三、操作流程四、并發(fā)癥及處理超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢課件23一、適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證：原則上肝臟組織或病變需要明確病理診斷者均可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，具體包括以下幾種情況：(1)肝臟占位性病變或彌漫性病變的病理組織學(xué)分類(lèi)、分期或療效評(píng)價(jià)(2)肝臟彌漫性病變或不明原因肝損害的診斷和鑒別診斷(3)肝移植患者需進(jìn)行病理檢查協(xié)助分型(4)肝移植排異反應(yīng)的診斷一、適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證：24一、適應(yīng)證和禁忌證2.禁忌證：(1)出血傾向，凝血酶原時(shí)間(PT)>正常對(duì)照3～5秒，血小板計(jì)數(shù)(PLT)<50×109/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5(2)大量腹水(3)不能配合操作的患者(4)月經(jīng)期(5)持續(xù)使用抗凝藥物未停藥者(6)懷疑肝包蟲(chóng)病者(7)肝腫瘤突出肝包膜，張力大，且穿刺途徑無(wú)正常肝實(shí)質(zhì)一、適應(yīng)證和禁忌證2.禁忌證：25二、術(shù)前準(zhǔn)備1.病史及體格檢查（1）患者主訴、手術(shù)史、有無(wú)過(guò)敏史和出血史，以及是否曾行穿刺等（2）有無(wú)心臟病、高血壓病、糖尿病、特別是抗凝藥物使用史（穿刺前患者需停用抗凝藥物，華法林5天以上，肝素12～24小時(shí)，抗血小板藥物3～10天）二、術(shù)前準(zhǔn)備1.病史及體格檢查26二、術(shù)前準(zhǔn)備2.實(shí)驗(yàn)室檢查（主要內(nèi)容）（1）血尿便常規(guī)檢查（2）凝血功能檢查（3）肝腎功能及血糖水平（4）血清學(xué)檢查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV相關(guān)病原學(xué)檢查）（5）血型二、術(shù)前準(zhǔn)備2.實(shí)驗(yàn)室檢查（主要內(nèi)容）27二、術(shù)前準(zhǔn)備3.影像學(xué)檢查超聲（造影）或增強(qiáng)CT/MRI檢查，必要時(shí)PET檢查主要內(nèi)容：腫瘤位置、大小、數(shù)目、血流分布、微血流灌注狀態(tài)與周邊重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系等等，同時(shí)看有無(wú)其它部位轉(zhuǎn)移二、術(shù)前準(zhǔn)備3.影像學(xué)檢查28二、術(shù)前準(zhǔn)備4.心電圖和胸片治療前常規(guī)行心電圖和胸片檢查。如有心臟病、高血壓應(yīng)在治療前作充分準(zhǔn)備并在麻醉通知單上注明，同時(shí)備藥。二、術(shù)前準(zhǔn)備4.心電圖和胸片29二、術(shù)前準(zhǔn)備5.術(shù)前談話必要性風(fēng)險(xiǎn)性，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施成功的可能性治療過(guò)程及術(shù)中配合治療后注意事項(xiàng)二、術(shù)前準(zhǔn)備5.術(shù)前談話30二、術(shù)前準(zhǔn)備6.簽署授權(quán)委托書(shū)和知情同意書(shū)尊重患者及授權(quán)委托人的知情同意權(quán)履行醫(yī)生充分告知的義務(wù)尊重患者的選擇保護(hù)患者的隱私應(yīng)當(dāng)有授權(quán)委托人陪同簽署授權(quán)委托書(shū)和知情同意書(shū)并注意保存二、術(shù)前準(zhǔn)備6.簽署授權(quán)委托書(shū)和知情同意書(shū)31二、術(shù)前準(zhǔn)備7.患者術(shù)前準(zhǔn)備穿刺前常規(guī)禁食禁飲6小時(shí)以上囑患者放松，練習(xí)屏氣方法，配合穿刺進(jìn)針，避免身體移動(dòng)和劇烈呼吸二、術(shù)前準(zhǔn)備7.患者術(shù)前準(zhǔn)備32三、操作流程所需設(shè)備及物品：初學(xué)者推薦使用一次性穿刺活檢針和穿刺支架彩色多普勒超聲診斷儀、超聲探頭及穿刺附加器穿刺活檢針（切割式、抽吸式）穿刺活檢槍?zhuān)ò胱詣?dòng)、全自動(dòng)）同軸引導(dǎo)針三、操作流程所需設(shè)備及物品：33四、操作流程所需設(shè)備及物品：（1）Tru-cut側(cè)槽切割式活檢針國(guó)際型號(hào)（G）2221201816外徑（mm）0.70.80.91.21.6內(nèi)徑（mm）0.50.60.71.01.4表1穿刺針規(guī)格型號(hào)比較四、操作流程所需設(shè)備及物品：（1）Tru-cut側(cè)槽切34三、操作流程

所需設(shè)備及物品：消毒物品：介入超聲穿刺包其他設(shè)備：心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)藥品：局麻藥品1%鹽酸利多卡因，急救藥品要齊全：心三聯(lián)（利多卡因、阿托品、腎上腺素）呼三聯(lián)（尼可剎米、回蘇靈、洛貝林）甲強(qiáng)龍立止血等三、操作流程所需設(shè)備及物品：35穿刺操作流程圖

確認(rèn)有無(wú)出血迅速固定組織

屏氣狀態(tài)進(jìn)針

再次確認(rèn)病灶

局部浸潤(rùn)麻醉

彩超掃查肝臟盡可能避開(kāi)肝內(nèi)大血管、異常增粗的動(dòng)脈避開(kāi)膽囊、肋膈角、肺、胃等相鄰臟器按預(yù)定穿刺部位進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，必要時(shí)可應(yīng)用細(xì)針超聲引導(dǎo)下穿刺麻醉到肝包膜固定探頭，確認(rèn)穿刺路徑，訓(xùn)練患者屏氣配合在患者屏氣狀態(tài)下迅速將穿刺針沿引導(dǎo)線刺入，取材后立即出針評(píng)估組織后，將穿到的組織條放入裝有福爾馬林的瓶?jī)?nèi)或其他特定固定液瓶?jī)?nèi)彩超觀察穿刺針道有無(wú)活動(dòng)性出血及出血性質(zhì)（動(dòng)脈或靜脈），穿刺點(diǎn)、肝周、盆腔有無(wú)積液穿刺操作流程圖確認(rèn)有無(wú)出血迅速固定組織屏氣狀態(tài)進(jìn)針再次36出血：由于彩色多普勒超聲的引導(dǎo)，損傷大血管已很少見(jiàn)，但必須高度重視。處理：?平臥、建立靜脈通道

?局部壓迫止血

?注射用血凝酶1KU壺入/肌注1次/4小時(shí)?大量出血可在超聲引導(dǎo)下局部注射凝血酶（要確定不能注射入血管內(nèi)）或射頻/微波消融止血

?必要時(shí)行急診栓塞或手術(shù)治療四、并發(fā)癥的預(yù)防與處理出血：由于彩色多普勒超聲的引導(dǎo)，損傷大血管已很少見(jiàn)，但必須37氣胸、肋膈竇損傷：進(jìn)針點(diǎn)過(guò)高可能誤傷胸膜或肺，引起氣胸或膿胸。因此，超聲引導(dǎo)穿刺必須避開(kāi)含氣肺組織和肋膈竇，選擇肋膈竇以下肋間穿刺較適宜。處理：平臥，吸氧伴有明顯呼吸困難者胸腔置管引流四、并發(fā)癥的預(yù)防與處理氣胸、肋膈竇損傷：進(jìn)針點(diǎn)過(guò)高可能誤傷胸膜