XX有限公司醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)課件XX匯報(bào)人：XX目錄01醫(yī)保概述02醫(yī)保參保指南03醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程04醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)05醫(yī)保個(gè)人賬戶管理06醫(yī)保違規(guī)與處罰醫(yī)保概述章節(jié)副標(biāo)題01醫(yī)保定義與功能醫(yī)保定義社會(huì)保障制度醫(yī)保功能保障居民健康醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)含職工、居民醫(yī)保等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)含重疾、住院等保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保政策意義醫(yī)保為民眾提供經(jīng)濟(jì)保障，減輕疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)抵御醫(yī)保促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量提升，保障民眾健康。提升醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保參保指南章節(jié)副標(biāo)題02參保對(duì)象與條件符合戶籍或就業(yè)規(guī)定參保條件城鄉(xiāng)居民與職工參保對(duì)象參保流程與手續(xù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)材料，確認(rèn)參保資格。審核資料前往醫(yī)保機(jī)構(gòu)提交個(gè)人資料，完成參保申請(qǐng)。申請(qǐng)參保參保費(fèi)用與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)居民醫(yī)保按年繳費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)因年齡而異。居民醫(yī)保費(fèi)用職工醫(yī)保按月繳納，由單位和個(gè)人共擔(dān)。職工醫(yī)保費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程章節(jié)副標(biāo)題03報(bào)銷(xiāo)范圍與條件藥品診療設(shè)施需合規(guī)需在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)保目錄范圍就醫(yī)管理機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例與限額醫(yī)保約承擔(dān)85%費(fèi)用基本報(bào)銷(xiāo)比例費(fèi)用越高，報(bào)銷(xiāo)比例越高分段報(bào)銷(xiāo)限額報(bào)銷(xiāo)所需材料身份證或社?？ㄔ矸葑C社?？膊≡\斷書(shū)、病歷等就醫(yī)診斷資料費(fèi)用明細(xì)發(fā)票費(fèi)用明細(xì)、收費(fèi)收據(jù)原件醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)章節(jié)副標(biāo)題04定點(diǎn)醫(yī)院選擇選擇住所或工作地點(diǎn)附近的醫(yī)院，節(jié)省時(shí)間和交通成本?？紤]距離因素了解醫(yī)院等級(jí)、科室設(shè)置、醫(yī)生資質(zhì)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評(píng)估醫(yī)療水平定點(diǎn)藥店規(guī)定憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方銷(xiāo)售，核驗(yàn)身份。銷(xiāo)售處方藥品與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，傳送結(jié)算數(shù)據(jù)。信息系統(tǒng)對(duì)接轉(zhuǎn)診與異地就醫(yī)根據(jù)病情需求，實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)院間轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診制度查詢(xún)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，辦理備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)異地費(fèi)用直接結(jié)算。異地就醫(yī)流程醫(yī)保個(gè)人賬戶管理章節(jié)副標(biāo)題05個(gè)人賬戶組成當(dāng)年注入，支付當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)。當(dāng)年賬戶歷年累積，應(yīng)對(duì)大病突發(fā)。歷年賬戶個(gè)人賬戶使用范圍可用于定點(diǎn)醫(yī)療及藥店的政策內(nèi)自付費(fèi)用。支付自付費(fèi)用可用于近親屬醫(yī)療費(fèi)用及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)。家庭共濟(jì)支付個(gè)人賬戶資金管理明確醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來(lái)源及劃入標(biāo)準(zhǔn)。資金劃入規(guī)則01闡述醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于哪些醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用。資金使用范圍02醫(yī)保違規(guī)與處罰章節(jié)副標(biāo)題06違規(guī)行為類(lèi)型偽造資料騙保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)串換藥品騙保定點(diǎn)醫(yī)藥違規(guī)冒用他人醫(yī)保參保人員違規(guī)處罰措施與后果罰款、暫停醫(yī)保支付資格個(gè)人違規(guī)處罰罰款、整改、暫停醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰防范與合規(guī)建議定期培訓(xùn)醫(yī)保政策，提升員工合規(guī)意識(shí)。加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)運(yùn)用信息化手段，