醫(yī)保APG課件XX有限公司匯報(bào)人：XX目錄醫(yī)保APG概述01醫(yī)保APG的組成02醫(yī)保APG的操作流程03醫(yī)保APG的案例研究06醫(yī)保APG的實(shí)施挑戰(zhàn)05醫(yī)保APG的政策解讀04醫(yī)保APG概述PART01APG定義及應(yīng)用應(yīng)用目的實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；痖]環(huán)管理APG定義門診病例分組0102醫(yī)保APG的重要性APG使醫(yī)保支付更科學(xué)，避免過度支付，提高基金使用效率。提升基金效率01APG促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化診療流程，提高服務(wù)質(zhì)量。促進(jìn)精細(xì)化管理02與傳統(tǒng)醫(yī)保的區(qū)別APG以操作為主，DRG以診斷為主分組原則不同APG針對門診，DRG針對住院費(fèi)用涵蓋不同醫(yī)保APG的組成PART02分組原則一天多病例視為一例結(jié)算病例結(jié)算規(guī)則按臨床操作及資源消耗分組臨床操作為據(jù)分組依據(jù)診治方式按手術(shù)操作、內(nèi)科服務(wù)、輔助服務(wù)分組資源消耗依據(jù)臨床過程、資源消耗相似度分組分組案例分析以檢查檢驗(yàn)為主，含相關(guān)耗材、治療等。輔助服務(wù)APG以藥物治療為主，含中藥、西藥、中成藥等。內(nèi)科服務(wù)APG按手術(shù)操作分組，含檢查、耗材、治療等。手術(shù)操作APG醫(yī)保APG的操作流程PART03數(shù)據(jù)收集與整理從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集患者的診療記錄、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)。收集醫(yī)療數(shù)據(jù)對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、分類、編碼，為后續(xù)APG分組提供準(zhǔn)確依據(jù)。整理分析數(shù)據(jù)分組操作步驟將患者病例信息準(zhǔn)確錄入系統(tǒng)，作為分組基礎(chǔ)。病例數(shù)據(jù)錄入利用分組器算法，自動(dòng)將病例分配到相應(yīng)支付組。分組器自動(dòng)分組對分組結(jié)果進(jìn)行人工審核，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整以確保準(zhǔn)確性。結(jié)果審核調(diào)整結(jié)算與審核流程明確結(jié)算規(guī)則，按APG分組計(jì)算費(fèi)用，進(jìn)行支付。費(fèi)用結(jié)算步驟設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，對結(jié)算過程進(jìn)行審核，確保費(fèi)用合理合規(guī)。審核監(jiān)督機(jī)制醫(yī)保APG的政策解讀PART04政策背景01起源與發(fā)展APG起源于美國，中國自2020年起在金華探索實(shí)施。02改革推動(dòng)浙江省發(fā)布三年行動(dòng)計(jì)劃，推動(dòng)APG在門診全面推行。政策要點(diǎn)APG分組支付，避免過度支付，提升基金使用效率。提升基金效率01醫(yī)療機(jī)構(gòu)需準(zhǔn)確分組編碼，推動(dòng)優(yōu)化診療流程，提高服務(wù)質(zhì)量。促進(jìn)精細(xì)化管理02政策影響分析提升效率，強(qiáng)化監(jiān)管，避免過度支付。醫(yī)?；鹗褂?102促進(jìn)精細(xì)化管理，優(yōu)化診療流程，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理03規(guī)范價(jià)格，減輕負(fù)擔(dān)，提供穩(wěn)定費(fèi)用保障?；颊哔M(fèi)用負(fù)擔(dān)醫(yī)保APG的實(shí)施挑戰(zhàn)PART05技術(shù)挑戰(zhàn)需建立高效智能的電子病歷系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量和準(zhǔn)確性。信息系統(tǒng)建設(shè)01醫(yī)院、藥店、醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)接口需統(tǒng)一，確保信息流通無誤。數(shù)據(jù)接口統(tǒng)一02管理挑戰(zhàn)01數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性確保醫(yī)療數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整，避免信息誤差影響APG分組。02系統(tǒng)對接醫(yī)保APG系統(tǒng)需與醫(yī)院信息系統(tǒng)無縫對接，提升管理效率。應(yīng)對策略推行復(fù)合付費(fèi)制，結(jié)合總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)等方式。建立全流程監(jiān)管機(jī)制，利用大數(shù)據(jù)分析強(qiáng)化醫(yī)保智能審核。完善支付制度加強(qiáng)監(jiān)管力度醫(yī)保APG的案例研究PART06國內(nèi)實(shí)施案例金華率先實(shí)施，分組1391組，有效控費(fèi)并提升效率。金華APG試點(diǎn)01門診基金支出年度增長率下降，推動(dòng)醫(yī)?；鹣蚝灱s服務(wù)和基層傾斜。實(shí)施效果02國際經(jīng)驗(yàn)借鑒總額預(yù)付制經(jīng)驗(yàn)闡述總額預(yù)付制在國際醫(yī)保支付中的實(shí)踐與啟示。按人頭付費(fèi)案例介紹國外按人頭付費(fèi)在醫(yī)保中的應(yīng)用及效果。0102案例總結(jié)與啟示分析