基礎(chǔ)護(hù)理技能規(guī)范操作手冊(cè)前言基礎(chǔ)護(hù)理是臨床護(hù)理工作的基石，是保障患者安全、促進(jìn)康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范的操作技能不僅是護(hù)理質(zhì)量的核心體現(xiàn)，更是對(duì)患者生命與健康的鄭重承諾。本手冊(cè)旨在為臨床護(hù)理人員提供一套系統(tǒng)、實(shí)用、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕A(chǔ)護(hù)理技能操作指引，以期通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的流程和精細(xì)化的管理，不斷提升護(hù)理服務(wù)水平，確保護(hù)理安全。每一位護(hù)理人員都應(yīng)熟練掌握并嚴(yán)格遵循這些基本規(guī)范，將人文關(guān)懷融入每一個(gè)操作細(xì)節(jié)之中。---一、生命體征測(cè)量生命體征是評(píng)估機(jī)體生理狀態(tài)的基本指標(biāo)，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。準(zhǔn)確測(cè)量與記錄，是病情觀察和臨床決策的重要依據(jù)。（一）目的1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生理狀態(tài)，了解其病情變化。2.為疾病診斷、治療及護(hù)理措施的制定與調(diào)整提供客觀依據(jù)。3.協(xié)助判斷治療效果及預(yù)后。（二）評(píng)估1.患者情況：年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度，有無(wú)影響測(cè)量的因素（如劇烈活動(dòng)、進(jìn)食、情緒激動(dòng)、吸氧等）。2.測(cè)量部位：根據(jù)患者年齡、病情及測(cè)量目的選擇合適的測(cè)量部位，評(píng)估測(cè)量部位皮膚及血管情況。3.環(huán)境：安靜、整潔，溫度適宜，盡量減少外界干擾。（三）操作準(zhǔn)備1.護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手，戴口罩（必要時(shí)）。核對(duì)醫(yī)囑及患者信息，向患者解釋操作目的、方法及配合要點(diǎn)，取得合作。2.用物準(zhǔn)備：根據(jù)測(cè)量項(xiàng)目準(zhǔn)備相應(yīng)的儀器或工具（如電子體溫計(jì)、水銀體溫計(jì)、脈搏血氧儀、血壓計(jì)等），確保性能完好，校準(zhǔn)準(zhǔn)確。檢查用物有效期及完整性。3.患者準(zhǔn)備：患者取舒適體位，休息片刻（若有劇烈活動(dòng)、進(jìn)食等，應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量）。（四）操作流程與要點(diǎn)1.體溫測(cè)量（以腋溫為例，最常用）*要點(diǎn)：擦干腋下汗液，體溫計(jì)水銀端置于腋窩深處，囑患者夾緊上臂，測(cè)量10分鐘。讀取數(shù)值后，用含氯消毒劑擦拭體溫計(jì)（水銀體溫計(jì)需甩至35℃以下備用）。2.脈搏測(cè)量*要點(diǎn)：以示指、中指、無(wú)名指指腹輕觸橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，力度適中，計(jì)數(shù)30秒，乘以2（異常脈搏或危重患者應(yīng)計(jì)數(shù)1分鐘）。同時(shí)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、波形。3.呼吸測(cè)量*要點(diǎn)：在測(cè)量脈搏后，護(hù)士保持診脈姿勢(shì)，觀察患者胸部或腹部起伏，一吸一呼為一次呼吸，計(jì)數(shù)30秒，乘以2（呼吸微弱或異常者計(jì)數(shù)1分鐘）。注意呼吸的頻率、深度、節(jié)律及呼吸音。4.血壓測(cè)量（以無(wú)創(chuàng)袖帶法為例）*要點(diǎn)：患者取坐位或臥位，手臂伸直，肘部與心臟處于同一水平。袖帶松緊以能插入一指為宜，下緣距肘窩2-3cm。聽(tīng)診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，不可塞入袖帶內(nèi)。緩慢充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失后再升高20-30mmHg，然后以每秒4mmHg左右的速度緩慢放氣，聽(tīng)診第一聲搏動(dòng)音為收縮壓，搏動(dòng)音消失或變調(diào)時(shí)為舒張壓（成人）。若一次測(cè)量結(jié)果異?；蚩梢?，應(yīng)間隔1-2分鐘后復(fù)測(cè)，取平均值。（五）注意事項(xiàng)1.測(cè)量前應(yīng)檢查儀器設(shè)備的準(zhǔn)確性和完好性。2.確保測(cè)量方法正確，部位準(zhǔn)確，時(shí)間充足。3.對(duì)嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作患者，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)墓潭ù胧_保安全與準(zhǔn)確。4.發(fā)現(xiàn)生命體征異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。5.測(cè)量結(jié)果應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄單上。（六）健康教育1.向患者解釋生命體征測(cè)量的必要性及配合要點(diǎn)。2.指導(dǎo)患者及家屬正確認(rèn)識(shí)正常的生命體征范圍，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)的簡(jiǎn)單方法（如數(shù)脈搏）。3.告知患者若出現(xiàn)明顯的身體不適或生命體征異常表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。---二、協(xié)助患者翻身及更換臥位協(xié)助患者翻身及更換臥位是預(yù)防壓瘡、促進(jìn)舒適、防止并發(fā)癥的重要護(hù)理措施，尤其適用于長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限的患者。（一）目的1.預(yù)防壓瘡，避免局部組織長(zhǎng)期受壓缺血缺氧。2.促進(jìn)血液循環(huán)，減輕局部不適。3.便于觀察患者皮膚情況，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。4.協(xié)助患者變換舒適體位，利于呼吸和排痰。（二）評(píng)估1.患者情況：年齡、體重、病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力、合作程度、皮膚狀況（特別是骨隆突處），有無(wú)引流管、傷口及特殊治療裝置。2.翻身需求：根據(jù)患者病情、皮膚狀況及治療要求，確定翻身的頻率（一般每2小時(shí)一次，必要時(shí)縮短間隔時(shí)間）和體位。3.環(huán)境：床單位是否寬敞、平整、安全，有無(wú)障礙物。（三）操作準(zhǔn)備1.護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手。評(píng)估患者，向患者解釋操作目的、方法，取得合作。2.用物準(zhǔn)備：軟枕（根據(jù)需要準(zhǔn)備，用于支撐身體）。必要時(shí)準(zhǔn)備床檔，確?；颊甙踩?。3.患者準(zhǔn)備：協(xié)助患者排空膀胱，若有引流管，妥善安置，防止受壓、扭曲、脫落。（四）操作流程與要點(diǎn)（以協(xié)助患者翻身至側(cè)臥位為例）1.核對(duì)與溝通：再次核對(duì)患者信息，確認(rèn)翻身計(jì)劃，向患者說(shuō)明操作過(guò)程，使其有心理準(zhǔn)備。2.安置床檔：若為單人操作或患者不合作，可先將近側(cè)床檔拉起，保護(hù)患者，防止墜床。3.移動(dòng)患者至近側(cè)：*患者仰臥，雙手放于腹部或胸前（避免牽拉上肢）。*護(hù)士站在患者擬翻向的對(duì)側(cè)。*將患者肩部、臀部向護(hù)士側(cè)輕輕移動(dòng)，使患者身體重心向近側(cè)床沿靠近。4.協(xié)助翻身：*一手托住患者肩背部，另一手托住患者臀部（或膝部，視患者體型和合作程度調(diào)整）。*在患者配合下（若能合作，囑其屈膝，雙足蹬床），用適當(dāng)?shù)牧α繉⒒颊叻驅(qū)?cè)，使其背向護(hù)士。*注意動(dòng)作協(xié)調(diào)、輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。5.調(diào)整臥位與支撐：*患者側(cè)臥后，在其背部放置一軟枕，支撐背部，使其上身稍向前傾。*兩膝間放置一軟枕，防止下肢過(guò)度內(nèi)收，減輕關(guān)節(jié)壓力。*必要時(shí)，在胸前放置軟枕，支撐前臂，使患者舒適。6.檢查與整理：*檢查患者體位是否舒適，各關(guān)節(jié)處于功能位。*檢查皮膚受壓情況，特別是新的骨隆突處。*整理床單位，保持平整、清潔。*若患者能耐受，可根據(jù)需要將床頭適當(dāng)搖高。7.記錄與觀察：記錄翻身時(shí)間、體位及皮膚情況，繼續(xù)觀察患者反應(yīng)。（五）注意事項(xiàng)1.翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免對(duì)患者造成意外傷害。2.確?；颊甙踩?，防止墜床、管道脫落、傷口裂開(kāi)等。3.對(duì)于有特殊病情（如脊柱損傷）的患者，翻身時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循特定的軸線翻身原則，避免加重?fù)p傷。4.翻身后應(yīng)確?；颊呤孢m，并保持肢體的功能位置。5.操作過(guò)程中注意保暖，避免患者受涼。6.若患者體重較重或病情不允許，應(yīng)尋求協(xié)助，雙人配合翻身，保護(hù)患者及自身安全，避免職業(yè)損傷。（六）健康教育1.向患者及家屬解釋翻身的重要性，爭(zhēng)取其理解與配合。2.指導(dǎo)患者在病情允許的情況下，積極進(jìn)行自主或輔助性活動(dòng)。3.教會(huì)家屬正確的協(xié)助翻身方法及注意事項(xiàng)，以便在護(hù)士不在時(shí)能提供初步幫助（需評(píng)估家屬能力）。4.告知患者及家屬觀察皮膚顏色、溫度、有無(wú)壓紅等情況的方法。---三、口腔護(hù)理口腔護(hù)理是保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染和并發(fā)癥，促進(jìn)食欲，維護(hù)患者自尊的基礎(chǔ)護(hù)理操作。（一）目的1.保持口腔清潔、濕潤(rùn)，去除口臭、牙垢，預(yù)防口腔感染（如口腔炎、牙齦炎）及其他并發(fā)癥（如吸入性肺炎）。2.觀察口腔黏膜、舌苔、牙齦及口腔氣味的變化，為病情觀察提供依據(jù)。3.增進(jìn)患者舒適感，促進(jìn)食欲。（二）評(píng)估1.患者情況：年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、口腔自理能力、合作程度、口腔衛(wèi)生狀況（有無(wú)口臭、牙菌斑、牙結(jié)石、潰瘍、出血、腫脹、分泌物等），有無(wú)義齒。2.口腔護(hù)理需求：根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定口腔護(hù)理的頻率和方法（如一般清潔、特殊口腔護(hù)理）。3.患者心理狀態(tài)：對(duì)口腔護(hù)理的接受程度，有無(wú)因口腔問(wèn)題產(chǎn)生的焦慮等情緒。（三）操作準(zhǔn)備1.護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手，戴口罩、手套（根據(jù)情況）。評(píng)估患者，向患者解釋操作目的、方法及配合要點(diǎn)，取得合作。2.用物準(zhǔn)備：治療碗（內(nèi)盛浸濕的口腔護(hù)理棉球或紗塊，數(shù)量根據(jù)需要準(zhǔn)備）、彎盤、壓舌板、鑷子（或止血鉗）、漱口杯（內(nèi)盛溫開(kāi)水或指定漱口液）、吸水管（必要時(shí)）、毛巾、潤(rùn)唇膏、手電筒。若為昏迷患者或吞咽困難者，應(yīng)備吸引裝置。根據(jù)病情選擇合適的漱口液（如生理鹽水、呋喃西林溶液、碳酸氫鈉溶液等）。3.患者準(zhǔn)備：協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)（面向護(hù)士，便于操作，防止誤吸）。將毛巾鋪于患者頜下及胸前，彎盤置于口角旁。（四）操作流程與要點(diǎn)（以擦拭法為例，適用于能配合或部分配合患者）1.濕潤(rùn)口唇與初步評(píng)估：用濕潤(rùn)的棉球或紗塊濕潤(rùn)患者口唇，觀察口腔黏膜情況。2.協(xié)助漱口（清醒且能配合者）：*囑患者含漱漱口液，鼓動(dòng)腮部，使漱口液充分接觸口腔各部位，然后吐出至彎盤內(nèi)。*昏迷、吞咽困難或禁食患者不宜漱口，可用棉球蘸漱口液濕潤(rùn)口腔。3.擦拭牙齒與口腔各面：*用鑷子或止血鉗夾取浸濕的棉球（擰至半干，避免過(guò)濕引起嗆咳或誤吸）。*先從一側(cè)牙齒外側(cè)面開(kāi)始，由臼齒向門齒方向縱向擦拭。同法擦拭對(duì)側(cè)。*囑患者張口，依次擦拭上、下牙齒內(nèi)側(cè)面、咬合面。*擦拭舌面（從舌面到舌尖，避免觸及咽喉部引起惡心）、硬腭部（從里向外）。*每個(gè)棉球只用一次，用過(guò)的棉球置于彎盤內(nèi)。注意動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔黏膜及牙齦。4.清潔義齒（如有）：*協(xié)助患者取下義齒，用冷水沖洗干凈，有污漬時(shí)可用牙刷輕輕刷洗。暫時(shí)不用的義齒應(yīng)浸泡在冷開(kāi)水中保存，每日更換水。5.整理與觀察：*再次觀察口腔黏膜有無(wú)異常，口唇是否干裂。*協(xié)助患者用毛巾擦凈口角，口唇涂潤(rùn)唇膏。*撤去用物，整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位。（五）注意事項(xiàng)1.操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷口腔黏膜，特別是對(duì)凝血功能障礙、口腔黏膜潰瘍及有傷口的患者。2.昏迷患者禁止漱口，擦洗時(shí)棉球不宜過(guò)濕，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。必要時(shí)使用開(kāi)口器（應(yīng)從臼齒處放入），牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。3.對(duì)于長(zhǎng)期使用抗生素者，應(yīng)注意觀察口腔有無(wú)真菌感染（如白色斑點(diǎn)或斑塊）。4.操作過(guò)程中密切觀察患者面色、呼吸，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳等情況，應(yīng)立即停止操作，讓患者休息片刻，必要時(shí)給予處理。5.用物一人一套，防止交叉感染。（六）健康教育1.向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生的重要性。2.指導(dǎo)患者掌握正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法），每天至少早晚刷牙各一次，飯后漱口。3.告知患者選擇合適的牙刷和牙膏，牙刷應(yīng)定期更換（一般每三個(gè)月一次）。4.指導(dǎo)佩戴義齒者正確清潔和保養(yǎng)義齒，夜間應(yīng)取下義齒，讓牙齦得到休息。5.鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食后漱口，保持口腔濕潤(rùn)。6.告知患者若出現(xiàn)口腔疼痛、潰瘍、出血、異味等異常情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。---（后續(xù)可根據(jù)需要繼續(xù)增加其他基礎(chǔ)