臨床膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)操作指南膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)是臨床常用的診斷與治療技術(shù)，通過穿刺針進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，以達(dá)到抽取積液、注射藥物、明確診斷或緩解癥狀的目的。掌握規(guī)范的操作流程對(duì)于提高診療效果、減少并發(fā)癥至關(guān)重要。本文將從操作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)闡述，旨在為臨床醫(yī)師提供實(shí)用的參考。一、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1.診斷性穿刺：對(duì)于原因不明的膝關(guān)節(jié)積液，通過抽取關(guān)節(jié)液進(jìn)行常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)及免疫學(xué)等檢查，以明確積液性質(zhì)和病因，如感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性滑膜炎等。2.治療性穿刺：*緩解關(guān)節(jié)內(nèi)壓力：當(dāng)關(guān)節(jié)積液較多，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，穿刺抽液可迅速減輕癥狀。*關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物：根據(jù)病情需要，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉、抗生素等藥物，以達(dá)到抗炎、潤(rùn)滑、抗感染等治療目的。（二）禁忌癥1.絕對(duì)禁忌癥：*膝關(guān)節(jié)局部皮膚存在感染、潰瘍、濕疹等病變，穿刺可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。*嚴(yán)重的凝血功能障礙，有出血傾向，穿刺可能引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)大出血或皮下血腫。2.相對(duì)禁忌癥：*關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重畸形，解剖結(jié)構(gòu)不清，增加穿刺難度和風(fēng)險(xiǎn)。*患者不能配合，如意識(shí)不清、躁動(dòng)不安等，可能導(dǎo)致穿刺失敗或損傷周圍組織。二、術(shù)前準(zhǔn)備（一）物品準(zhǔn)備1.穿刺包：內(nèi)含無菌治療碗、彎盤、鑷子、止血鉗、無菌紗布、孔巾等。2.穿刺針：常用7-9號(hào)普通注射針頭或?qū)Ｓ藐P(guān)節(jié)穿刺針。對(duì)于關(guān)節(jié)液粘稠或有絮狀物時(shí)，可選用較粗的針頭。3.注射器：根據(jù)預(yù)計(jì)抽液量準(zhǔn)備20ml、50ml注射器各1-2副，另備10ml注射器用于局部麻醉。4.局部麻醉藥：常用1%利多卡因注射液。5.消毒用品：碘伏或聚維酮碘消毒液、無菌棉簽或棉球。6.其他：無菌手套、標(biāo)本容器（根據(jù)檢查項(xiàng)目準(zhǔn)備，如普通試管、抗凝管、培養(yǎng)瓶等）、治療車、銳器盒、醫(yī)療廢物袋。如需關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)提前準(zhǔn)備好相應(yīng)藥品，并核對(duì)無誤。（二）患者準(zhǔn)備1.溝通與知情同意：向患者詳細(xì)解釋穿刺的目的、必要性、操作過程、可能的風(fēng)險(xiǎn)（如感染、出血、疼痛、損傷周圍組織等）及預(yù)期效果，消除患者的緊張情緒，取得患者的理解與配合，并簽署知情同意書。2.病史采集與體格檢查：再次確認(rèn)患者有無穿刺禁忌癥，特別是凝血功能情況。仔細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)，明確積液量、壓痛部位、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，初步判斷穿刺點(diǎn)。3.體位擺放：協(xié)助患者取舒適體位，通常為仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，腘窩處可墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)略屈曲（約5-10度），以便于操作并減少患者不適感。若患者關(guān)節(jié)明顯屈曲畸形，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整體位。（三）操作者準(zhǔn)備1.操作者需衣帽整潔，洗手，戴口罩、帽子。2.熟悉膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，明確穿刺部位的定位。三、操作步驟（一）定位穿刺點(diǎn)常用的穿刺點(diǎn)有以下兩處：1.髕骨外上方入路（推薦）：患者膝關(guān)節(jié)伸直，在髕骨上緣外側(cè)，與髕骨外緣的交點(diǎn)處，即股四頭肌肌腱外側(cè)緣、髕骨外上角與股骨外髁前緣所形成的凹陷處。此處進(jìn)針可避開重要的神經(jīng)血管，且關(guān)節(jié)囊較薄，易于穿刺，是臨床最常用的穿刺點(diǎn)。2.髕骨內(nèi)下方/外下方入路：患者膝關(guān)節(jié)略屈曲（約30度），在髕骨內(nèi)下緣（或外下緣）下方約1cm處，股四頭肌肌腱與髕骨邊緣的交界處。此入路也較常用，尤其適用于關(guān)節(jié)積液量較少時(shí)。定位時(shí)可用手指按壓，感受波動(dòng)感最明顯處作為穿刺點(diǎn)，并做好標(biāo)記。（二）消毒與鋪巾1.以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏或聚維酮碘消毒液由內(nèi)向外螺旋式消毒皮膚，范圍至少直徑15cm，確保穿刺區(qū)域皮膚清潔無菌。消毒2-3遍，每遍消毒范圍應(yīng)略小于前一遍。2.待消毒液干燥后，鋪無菌孔巾，使穿刺點(diǎn)暴露于孔巾中央。（三）局部麻醉1.操作者戴無菌手套。2.用10ml注射器抽取1%利多卡因注射液3-5ml。3.在穿刺點(diǎn)處，先做一皮丘：針尖斜行刺入皮膚，注射少量麻藥，形成皮丘。4.然后將針頭緩慢垂直刺入，逐層浸潤(rùn)麻醉皮下組織、筋膜及關(guān)節(jié)囊。進(jìn)針過程中，邊回抽邊注射，觀察有無回血，避免誤入血管。當(dāng)針頭有突破感（進(jìn)入關(guān)節(jié)腔）時(shí)，可回抽，若有積液抽出，表明已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，可注入少量麻藥以麻醉關(guān)節(jié)滑膜，然后拔出針頭。（四）穿刺抽液/注射藥物1.更換已抽取好麻藥的注射器為穿刺針（或直接使用帶針芯的穿刺針）。2.沿原麻醉穿刺點(diǎn)或已標(biāo)記的穿刺點(diǎn)，按照預(yù)定的穿刺方向緩慢進(jìn)針。若為髕骨外上方入路，針頭可指向髕骨中心下方，與皮膚呈約45度角刺入；若為髕骨下方入路，針頭可指向髕骨與股骨髁之間的間隙，略向頭側(cè)傾斜。3.進(jìn)針過程中應(yīng)保持穩(wěn)定，避免針頭擺動(dòng)。當(dāng)感到明顯突破感（阻力突然減?。r(shí)，提示針頭可能已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。4.固定好針頭，拔出針芯（若使用帶針芯的穿刺針），連接注射器，緩慢回抽。*診斷性穿刺或單純抽液：盡量將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液抽凈。若積液粘稠或有纖維素塊，可適當(dāng)調(diào)整針頭方向或輕輕推注少量生理鹽水沖洗后再抽。記錄抽出液的顏色、性質(zhì)、量，并及時(shí)將標(biāo)本送檢（如需）。*注射藥物：若抽液后需注射藥物，應(yīng)先將注射器內(nèi)的積液排凈或更換新的注射器，確認(rèn)針頭仍在關(guān)節(jié)腔內(nèi)（可輕輕回抽，若有少量積液或空氣抽出），然后緩慢注入備好的藥物。注射時(shí)應(yīng)注意觀察患者反應(yīng)，如有明顯疼痛應(yīng)暫停注射，檢查原因。（五）拔針與包扎1.抽液或注射完畢后，用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)，迅速拔出針頭。2.持續(xù)按壓穿刺點(diǎn)3-5分鐘，以防出血或滲液。3.待無出血后，用無菌紗布或無菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，妥善固定。四、術(shù)后處理與注意事項(xiàng)1.患者觀察：術(shù)后應(yīng)觀察患者數(shù)分鐘，詢問有無不適，檢查穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，關(guān)節(jié)有無明顯腫脹、疼痛加劇等情況。2.穿刺點(diǎn)護(hù)理：告知患者保持穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥，24小時(shí)內(nèi)避免沾水，以防感染。若敷料滲濕或污染，應(yīng)及時(shí)更換。3.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后患者可適當(dāng)休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重，根據(jù)病情遵醫(yī)囑進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)。4.癥狀監(jiān)測(cè)：告知患者如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫熱痛、關(guān)節(jié)明顯腫脹、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.標(biāo)本處理：抽出的關(guān)節(jié)液應(yīng)立即按要求送檢，如常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、結(jié)晶等，并注明患者信息、標(biāo)本名稱、采集時(shí)間。6.記錄：詳細(xì)記錄穿刺過程、抽出液的情況（顏色、性質(zhì)、量）、注射藥物的名稱和劑量、患者反應(yīng)及術(shù)后處理等，并在病歷中完整記錄。五、并發(fā)癥及防治1.感染：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)防措施包括嚴(yán)格無菌操作、避免在感染皮膚處穿刺。一旦發(fā)生感染，應(yīng)早期診斷，積極抗感染治療，必要時(shí)手術(shù)清創(chuàng)。2.出血或血腫形成：多因損傷血管或患者凝血功能異常。穿刺前應(yīng)詢問出血病史，檢查凝血功能。操作時(shí)應(yīng)避開明顯血管，拔針后充分按壓。小血腫可自行吸收，大血腫需穿刺抽吸或切開引流。3.神經(jīng)血管損傷：少見，多因定位不準(zhǔn)或操作粗暴。熟悉解剖結(jié)構(gòu)，輕柔操作可減少其發(fā)生。4.關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷：如軟骨、半月板損傷，多因穿刺針反復(fù)進(jìn)退或方向不當(dāng)。操作時(shí)應(yīng)盡量一次成功，避免盲目探刺。5.穿刺失?。撼Ｒ娫虬ǘㄎ徊粶?zhǔn)確、積液量過少、針頭被滑膜或纖維素堵塞?？烧{(diào)整穿刺點(diǎn)、方向，或用生理鹽水沖洗針頭。6.藥物不良反應(yīng)：如注射糖皮質(zhì)激素后可能出現(xiàn)的血糖升高、局部皮膚色素改變、肌腱損傷等。應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)癥、劑量和注射間隔時(shí)間。六、操作技巧與要點(diǎn)總結(jié)1.定位準(zhǔn)確是關(guān)鍵：熟悉解剖標(biāo)志，仔細(xì)觸摸，選擇最佳穿刺點(diǎn)。2.無菌觀念要強(qiáng)化：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，防止醫(yī)源性感染。3.操作輕柔忌粗暴：進(jìn)針、抽液、注射過程均應(yīng)緩慢輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。4.回抽觀察不可少：無論是麻醉還是穿刺抽液、注射藥物，回抽觀察有無回血或積液，可有效避免并發(fā)癥。5.溝通安撫很重要：術(shù)前、術(shù)中與患者保持良好溝通，可減輕患者