2025年醫(yī)保信息化平臺操作考試題庫，醫(yī)保知識應用題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.在醫(yī)保信息化平臺中，處理參保人員信息變更時，通常需要哪些部門或系統(tǒng)的協(xié)同？（請選擇所有適用項）A.繳費系統(tǒng)B.定點醫(yī)藥機構系統(tǒng)C.業(yè)務經(jīng)辦部門D.財務結算部門E.醫(yī)療救助系統(tǒng)2.根據(jù)某省醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生住院費用，起付線以下由個人負擔，起付線以上至封頂線以內，按比例由統(tǒng)籌基金支付。若某參保人員住院費用總金額為10萬元，其中目錄內費用8萬元，目錄外費用2萬元。已知該年度起付線為1000元，起付線以上至封頂線內的統(tǒng)籌基金支付比例為85%，目錄外費用不予支付。則該參保人員個人需自行負擔的費用約為多少元？A.9100元B.9200元C.9300元D.9400元3.醫(yī)保信息化平臺中，查詢特定定點醫(yī)藥機構上月發(fā)生的醫(yī)保結算明細數(shù)據(jù)，通常應通過哪個模塊或功能入口？A.參保管理B.定點管理C.費用結算D.查詢統(tǒng)計4.處理參保人員對醫(yī)保待遇支付錯誤的申訴時，醫(yī)保經(jīng)辦人員在系統(tǒng)中首先需要進行什么操作？A.重新計算待遇B.查詢原始結算記錄C.暫停該人員待遇D.啟動申訴處理流程5.醫(yī)保信息化平臺操作中，為了確保數(shù)據(jù)準確性，錄入信息時應遵循的原則不包括以下哪項？A.及時性B.準確性C.完整性D.主觀臆斷6.對于異地就醫(yī)備案成功后的參保人員，在就醫(yī)地定點醫(yī)院使用醫(yī)保結算時，系統(tǒng)通常需要核驗哪些關鍵信息？A.參保人員身份信息B.異地就醫(yī)備案狀態(tài)及有效期限C.就醫(yī)地定點醫(yī)院資質D.以上所有7.醫(yī)保信息化平臺中，關于“醫(yī)療費用明細清單”的生成和管理，以下說法正確的是？A.僅由定點醫(yī)藥機構生成并上傳B.經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)審核確認后才能作為結算依據(jù)C.患者可以自行在系統(tǒng)中打印D.內容必須與定點醫(yī)藥機構收費清單完全一致8.某定點醫(yī)院在醫(yī)保結算時，發(fā)現(xiàn)患者使用的某藥品屬于醫(yī)保目錄乙類，但該醫(yī)院未在系統(tǒng)中上傳該藥品的物價信息。此時，系統(tǒng)處理該藥品費用的方式通常是？A.按比例結算B.暫不結算，需醫(yī)院補充信息C.按乙類標準自付比例結算D.視為自費藥品處理二、判斷題1.在醫(yī)保信息化平臺進行操作時，不同角色的用戶通常擁有完全相同的系統(tǒng)訪問權限。（）2.參保人員發(fā)生的普通門診費用，只要符合報銷范圍，都可以通過醫(yī)保信息化平臺直接進行報銷申請。（）3.醫(yī)保信息化平臺能夠自動完成所有醫(yī)保費用的結算工作，無需人工干預。（）4.對于醫(yī)保政策規(guī)定需要備案才能享受相應待遇的業(yè)務，如異地就醫(yī)、門診特殊病等，未在系統(tǒng)中完成備案操作的，系統(tǒng)將默認按正常門診或住院進行處理。（）5.定點醫(yī)藥機構提交的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)發(fā)生錯誤時，醫(yī)保經(jīng)辦人員可以通過系統(tǒng)進行修改或補充，但無需遵循特定的業(yè)務流程和審批權限。（）6.醫(yī)保信息化平臺中的查詢統(tǒng)計功能僅用于生成各類報表，不能為具體的業(yè)務處理提供支持。（）7.參保人員信息發(fā)生變更（如姓名、身份證號、聯(lián)系方式等），定點醫(yī)藥機構有責任及時在系統(tǒng)中更新，確保信息的準確性。（）8.系統(tǒng)生成的醫(yī)保結算支付憑證可以作為患者就醫(yī)和費用報銷的重要憑證，通常需要定點醫(yī)藥機構提供紙質打印件或電子版給患者。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺中辦理新參保登記一般需要哪些主要步驟和涉及的關鍵信息。2.根據(jù)醫(yī)保政策，簡述參保人員因特殊原因需要辦理醫(yī)保關系轉出（異地轉移接續(xù)）時，醫(yī)保信息化平臺操作中通常需要注意哪些關鍵環(huán)節(jié)。3.解釋什么是“目錄外費用”？在醫(yī)保信息化平臺處理涉及目錄外費用的結算時，通常對參保人員有哪些影響？四、計算題1.張三為某市職工基本醫(yī)療保險參保人員，其月工資為6000元。已知該市職工醫(yī)保繳費基數(shù)上下限分別為3000元和12000元，個人繳費比例為2%。張三本月因門診發(fā)生符合醫(yī)保報銷范圍的費用1500元，其中目錄內費用1000元，目錄外費用500元。假設該市職工醫(yī)保起付線為180元，起付線以上至封頂線（年度累計6萬元）內的統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個人自付比例為30%。請計算張三本月個人應繳納的醫(yī)保費用以及可以報銷的金額。五、案例分析題1.李女士是某省職工基本醫(yī)療保險參保人員，因急性闌尾炎住院治療。出院時，定點醫(yī)院提供的結算清單顯示：總費用10萬元，其中目錄內費用8.5萬元，目錄外費用1.5萬元。已知該省規(guī)定職工醫(yī)保住院起付線為800元，起付線以上至封頂線（年度累計10萬元）內的統(tǒng)籌基金支付比例為75%，個人自付比例包括起付線以上15%和封頂線以下10%。李女士此前已辦理過住院備案手續(xù)。請根據(jù)上述信息和醫(yī)保政策，分析李女士本次住院費用中，哪些部分可以納入醫(yī)保報銷范圍？預計醫(yī)保統(tǒng)籌基金將支付多少金額？李女士個人大約需要承擔多少費用？（請說明計算過程）---試卷答案一、選擇題1.C,E2.B3.C4.B5.D6.D7.B8.C二、判斷題1.×2.×3.×4.√5.×6.×7.√8.√三、簡答題1.答案要點：登錄系統(tǒng)，進入?yún)⒈９芾砟K；選擇新增參?；蝾愃乒δ?；根據(jù)提示錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息（如姓名、身份證號、性別、出生日期、聯(lián)系方式等）；選擇參保類型和所屬統(tǒng)籌區(qū)；錄入繳費信息或標記繳費狀態(tài)；系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)校驗；保存信息，生成參保記錄。需注意信息準確性和完整性。2.答案要點：登錄系統(tǒng)，進入醫(yī)保關系管理或類似模塊；選擇參保轉移接續(xù)功能；選擇轉出操作；輸入?yún)⒈Ｈ藛T準確信息進行查詢定位；選擇轉出原因；錄入接收地醫(yī)保信息（如社保編號、統(tǒng)籌區(qū)等）；提交轉出申請；系統(tǒng)記錄轉移信息并可能生成相關憑證；后續(xù)需關注系統(tǒng)狀態(tài)或接收地反饋。3.答案要點：目錄外費用是指未納入醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄或醫(yī)療服務設施標準范圍內的醫(yī)療費用。影響：通常無法通過醫(yī)?；饒箐N，需要參保人員完全自費支付；可能會影響整體費用的自付比例計算（部分情況）；超出起付線或封頂線部分仍需個人承擔。四、計算題1.答案要點：*個人醫(yī)保繳費：6000元（月工資）*2%=120元。*報銷計算基數(shù)：由于180元起付線低于3000元下限，按3000元計算。起付線以上費用=3000元-180元=2820元。*統(tǒng)籌基金支付金額：2820元*70%=1974元。*個人自付金額（起付線以上部分）：2820元*30%=846元。*可報銷金額（目錄內部分）：1974元。*總自付金額：個人繳費120元+目錄外自付500元（全部自付）+起付線以上自付846元=1466元。*（注：題目中張三工資高于下限，按全額工資繳費；若實際按實際工資繳費，則繳費額為120元*（6000/3000）=80元，總自付為1466-40=1426元。此處按題目給出工資計算。）五、案例分析題1.答案要點：*報銷范圍分析：醫(yī)保報銷范圍通常指目錄內的費用。該患者總費用10萬元，目錄內8.5萬元，目錄外1.5萬元。因此，可納入醫(yī)保報銷范圍的是8.5萬元。*計算起付線：住院起付線為800元，已備案，按備案地政策，起付線通常在系統(tǒng)中標記，此處按800元計算。起付線以上金額=85000元-800元=84200元。*計算統(tǒng)籌基金支付金額：84200元*75%=63150元。*計算個人自付金額：*起付線以上15%部分：84200元*15%=12630元。*封頂線以下10%部分：封頂線為10萬元，已報銷63150元，剩余可報銷金額為100000元-63150元=36850元。此部分超過封頂線（按題意理解為年度累計封頂線），按10%自付，金額為36850元*10%=3685元。*總自付