2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作實務試題及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.在醫(yī)保信息化平臺進行參保人員登記時，以下哪項信息通常不是必須核對的？（）A.身份證號碼B.姓名C.參保關系D.家庭住址的郵政編碼2.醫(yī)保門診費用申報時，系統(tǒng)自動校驗發(fā)現(xiàn)某藥品費用超出限定支付標準，正確的處理方式是？（）A.直接忽略該藥品費用，提交申報B.按限定支付標準調整該藥品費用后提交申報C.拒絕提交申報，并聯(lián)系參保人員修改就醫(yī)行為D.添加備注說明后強制提交申報3.處理住院費用結算時，系統(tǒng)提示“住院天數(shù)超過規(guī)定上限”，操作人員應首先核查哪些信息？（）A.參保人員身份信息B.醫(yī)院開具的出院小結或相關證明文件C.參保人員的繳費記錄D.住院費用明細清單4.異地就醫(yī)備案信息在醫(yī)保信息化平臺更新后，通常多久開始生效？（）A.立即生效B.次日零時生效C.24小時后生效D.需要等待省級平臺同步，具體時間不定5.醫(yī)保信息化平臺在處理特殊病種門診費用時，重點校驗的規(guī)則通常是？（）A.就醫(yī)醫(yī)院的級別B.申請材料的完整性C.診療項目和藥品是否符合特殊病種目錄范圍及限制D.費用的金額大小6.當參保人員對醫(yī)保費用結算結果有異議，在信息化平臺提交申訴時，操作人員首先需要做什么？（）A.直接聯(lián)系參保人員，要求其提供更多證明材料B.在系統(tǒng)中查詢該筆費用的原始結算記錄和操作日志C.立即暫停該參保人員的醫(yī)保結算功能D.將申訴轉交給財務部門進行人工復核7.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及系統(tǒng)管理員權限的操作通常需要遵循什么原則？（）A.誰使用誰負責B.分級授權，最小權限原則C.定期更換密碼即可D.由最高級別領導直接操作8.在進行醫(yī)?；藬?shù)據(jù)查詢時，為了提高查詢效率和準確性，操作人員通常會使用哪些關鍵信息作為篩選條件？（）A.參保人員姓名和身份證號B.就醫(yī)時間范圍和就醫(yī)醫(yī)院名稱C.費用金額區(qū)間和診療項目編碼D.以上所有信息都可以使用9.醫(yī)保信息化平臺操作中，若系統(tǒng)提示“發(fā)票信息校驗失敗”，可能的原因不包括？（）A.發(fā)票代碼、號碼與實際開具不符B.發(fā)票金額與費用明細匯總金額不一致C.發(fā)票抬頭未填寫“醫(yī)保局”字樣D.發(fā)票類型與就醫(yī)診療項目不匹配10.某定點醫(yī)療機構提交的電子處方信息在平臺校驗未通過，提示“藥品超適應癥使用”，操作人員應如何處理？（）A.認為是系統(tǒng)錯誤，不予處理B.聯(lián)系該醫(yī)療機構，核實處方情況并要求其補充說明或重新開具C.直接將該處方標記為無效，無需進一步溝通D.要求參保人員到其他醫(yī)院重新開具處方二、判斷題1.所有類型的醫(yī)保費用都可以通過信息化平臺進行實時在線申報和結算。（）2.參保人員在異地就醫(yī)前，必須通過醫(yī)保信息化平臺完成備案，否則其產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予報銷。（）3.醫(yī)保信息化平臺操作過程中產(chǎn)生的錯誤日志，通?？梢栽谙到y(tǒng)后臺的日志管理模塊中查詢。（）4.對于需要手工錄入的費用明細，操作人員必須確保每一項收費項目都符合醫(yī)保目錄的支付范圍和標準。（）5.定點醫(yī)藥機構需要定期通過信息化平臺上傳其經(jīng)營資質和相關協(xié)議的有效性證明文件。（）6.當系統(tǒng)因維護升級導致服務中斷時，操作人員應立即嘗試多次登錄或強行重啟系統(tǒng)。（）7.醫(yī)保信息化平臺支持對參保人員的醫(yī)保賬戶進行余額查詢和轉賬操作。（）8.處理稽核疑點時，操作人員可以根據(jù)個人判斷，直接修改系統(tǒng)中的相關數(shù)據(jù)記錄。（）9.信息化平臺在審核門診特殊病種費用時，會自動校驗申請的診療項目和藥品是否與該病種對應。（）10.參保人員因信息變更（如地址、聯(lián)系電話）需要更新個人檔案信息時，必須在戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理，不能通過信息化平臺自助修改。（）三、填空題1.在醫(yī)保信息化平臺操作中，若遇到系統(tǒng)提示“操作超時”，除了檢查網(wǎng)絡連接，還可以嘗試________或聯(lián)系系統(tǒng)管理員。2.處理住院結算時，系統(tǒng)通常會根據(jù)入院信息自動計算住院天數(shù)，若需調整，需通過________功能進行修改。3.對于異地就醫(yī)備案人員，其備案狀態(tài)信息通?？梢栽谄脚_的________模塊中查詢。4.醫(yī)保信息化平臺操作中，若需要查詢特定時間段內某定點醫(yī)療機構的費用匯總數(shù)據(jù)，應使用________功能。5.當參保人員丟失醫(yī)保電子憑證時，可以通過醫(yī)保APP的________功能進行掛失和重置。6.在審核費用結算時，若發(fā)現(xiàn)某項診療服務不符合醫(yī)保支付范圍，應在系統(tǒng)中將該服務標記為________狀態(tài)。7.醫(yī)保信息化平臺操作日志記錄了用戶的________、操作時間、操作結果等信息。8.對于因系統(tǒng)故障導致操作失敗的數(shù)據(jù)，操作人員應按照________進行的恢復或重錄。9.醫(yī)保政策規(guī)定，部分藥品目錄中的藥品需要經(jīng)過________程序才能納入醫(yī)保支付范圍。10.在處理醫(yī)?；巳蝿諘r，操作人員需要按照________的要求，對疑點數(shù)據(jù)進行核實和處理。四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，處理參保人員信息變更（如遷移、暫停）的基本流程。2.描述在審核門診費用結算申報時，操作人員需要關注哪些關鍵環(huán)節(jié)和校驗點。3.解釋醫(yī)保信息化平臺中“定點醫(yī)藥機構管理”模塊的主要功能有哪些。4.說明當醫(yī)保信息化平臺操作提示“用戶密碼錯誤”時，可能的原因有哪些？操作人員應如何引導用戶處理？---試卷答案一、單項選擇題1.D*解析思路：身份證號碼、姓名、參保關系是參保登記的核心要素，需核對以確保信息準確。家庭住址的郵政編碼相對不那么關鍵，系統(tǒng)可能通過地址自動生成或僅要求詳細地址，不一定強制要求核對郵政編碼本身。2.B*解析思路：系統(tǒng)校驗超限屬于規(guī)則提示，正確處理方式是按規(guī)則上限調整后提交，確保報銷合規(guī)。直接忽略、強制提交或要求參保人員修改都可能導致報銷失敗或不合規(guī)。按上限調整是標準操作。3.B*解析思路：系統(tǒng)提示超天數(shù)，最直接的核查方向是醫(yī)療機構的證明，即出院小結等文件，以確認實際住院天數(shù)是否合理。核對身份、繳費記錄或費用明細雖然也是常規(guī)操作，但針對“天數(shù)”異常，首要核查的是與天數(shù)直接相關的醫(yī)療證明。4.B*解析思路：備案信息更新后，通常需要一定的處理和同步時間，次日零時生效是比較常見的系統(tǒng)設計，確保了業(yè)務連續(xù)性和處理窗口。立即生效可能忽略后臺處理；24小時或等待同步則可能過長；強制等待不確定時間不現(xiàn)實。5.C*解析思路：特殊病種門診的核心在于其特殊性，平臺校驗重點在于核對申請的診療行為是否符合特定病種的目錄范圍和相關規(guī)定，這是與普通門診費用審核的主要區(qū)別。6.B*解析思路：處理申訴的第一步是依據(jù)，即查閱原始記錄和日志。這有助于操作人員全面了解結算過程、規(guī)則應用情況以及是否存在系統(tǒng)或操作失誤，是后續(xù)判斷和處理的基礎。其他選項或不是首要步驟，或過于草率。7.B*解析思路：管理員權限涉及系統(tǒng)安全和數(shù)據(jù)完整性，必須遵循嚴格的分級授權和最小權限原則，確保不同角色只能訪問和操作其職責所需的功能和數(shù)據(jù)，防止越權操作。8.D*解析思路：稽核查詢需要多維度信息，僅依賴單一信息（姓名、時間、醫(yī)院或費用）往往無法全面定位問題。結合多種關鍵信息進行組合篩選，才能有效縮小范圍，提高效率和準確性。9.C*解析思路：發(fā)票抬頭“醫(yī)保局”字樣并非所有情況下的必需項，尤其對于門診費用或部分特定類型的結算，可能沒有此要求。其他選項（身份證、金額一致性、類型匹配）都是發(fā)票校驗的常見規(guī)則。10.B*解析思路：系統(tǒng)提示超適應癥使用是合規(guī)性校驗，操作人員應聯(lián)系醫(yī)療機構核實，確認是否存在合理情況或需補充材料。直接無效、認為錯誤或要求重開都可能導致參保人員權益受損或醫(yī)療機構不便，需按規(guī)定流程溝通核實。二、判斷題1.×*解析思路：并非所有費用都支持實時在線申報結算，例如部分需要紙質發(fā)票的門診費用、部分特殊檢查治療費用等可能仍需線下流程或滿足特定條件才能在線結算。2.√*解析思路：異地就醫(yī)備案是享受異地醫(yī)保待遇的前提條件，平臺記錄備案狀態(tài)，系統(tǒng)在費用申報時進行校驗。無有效備案的就醫(yī)費用通常不予報銷，這是基本規(guī)則。3.√*解析思路：系統(tǒng)日志是記錄操作行為的重要審計手段，日志管理模塊是存放和查詢這些記錄的標準位置，便于問題排查、操作追溯和合規(guī)檢查。4.√*解析思路：手工錄入的費用需要與醫(yī)保目錄、支付標準嚴格比對，確保錄入的診療項目、藥品、收費金額等準確無誤，是保證結算合規(guī)的基礎。5.√*解析思路：定點醫(yī)藥機構需要定期更新或提交其資質證明（如營業(yè)執(zhí)照、執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)保協(xié)議等），以維持其定點資格的有效性，平臺通常設有專門模塊管理這些信息。6.×*解析思路：系統(tǒng)維護或升級期間，操作人員應耐心等待通知或根據(jù)指引。立即嘗試多次登錄或強行重啟可能無效甚至對系統(tǒng)或自身造成干擾，應按官方指引操作或報告。7.×*解析思路：醫(yī)保信息化平臺主要功能是管理醫(yī)保業(yè)務流程和費用結算，一般不直接提供賬戶余額查詢和轉賬功能，這些通常通過醫(yī)保APP、服務網(wǎng)點或銀行渠道實現(xiàn)。8.×*解析思路：修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)記錄必須嚴格遵守規(guī)定流程和權限，隨意修改屬于違規(guī)行為，可能導致數(shù)據(jù)錯誤和不公平。處理稽核疑點應基于事實和規(guī)則進行核實、溝通或按規(guī)定上報處理。9.√*解析思路：門診特殊病種管理是醫(yī)保信息化平臺的重要功能，審核時系統(tǒng)會自動校驗申請信息與備案病種、目錄范圍、用藥規(guī)范等是否一致，是防止濫用和確保合規(guī)的關鍵環(huán)節(jié)。10.×*解析思路：很多地區(qū)已開通醫(yī)保APP或網(wǎng)站等線上渠道，允許參保人員自助修改個人信息（如地址、電話